妊娠晚期合并新型冠状病毒肺炎一例并文献复习

冯琴琴，王芬，游爱平，谌章舟

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情迅速在国内外多个国家地区发生流行。截至2020年3月8日，中国累计确诊病例超过8万例，死亡超过3 000例，而更为严峻的是日本、韩国、意大利、伊朗等国家都已呈现全面爆发态势[1-4]。根据国内外相关研究结果和国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎诊疗方案可知，新型冠状病毒（SARSCoV-2）可感染所有人群，不论性别及年龄[5-8]。其中妊娠妇女是所有人群类别中比较特殊的人群，她们的身体机能及免疫状态较之常人有所不同。疫情传播过程中已经有不少妊娠妇女感染了SARS-CoV-2，有些甚至直接传染给围生儿，传播途径尚未明确[9]，而且该病毒对感染妊娠妇女及新生儿的长期影响也未可知。现将黄石市妇幼保健院（我院）收治的1例妊娠合并COVID-19患者的临床症状及治疗结果进行报告，以便为临床治疗类似病例提供参考。

1 病例报告

患者 女，29岁，因停经37+4周，流涕5 d，发热1 d，于2020年1月29日收入我院治疗。末次月经2019年5月8日，预产期2020年2月15日。妊娠期外院不定期产检，未见明显异常。2020年1月24日无明显诱因出现打喷嚏、流涕不适，无发热、咳嗽、胸闷不适。自行服用板蓝根颗粒4 d，未缓解。2020年1月29日来我院产检，自觉发热，测体温38.6 ℃，胎心150～170次/min，无阴道出血、阴道流液，无腹痛、腹胀，转至发热门诊就诊，2020年1月29日查血常规+C反应蛋白（CRP）示：白细胞计数8.34×109/L，中性粒细胞计数7.38×109/L（升高，↑），淋巴细胞计数0.62×109/L（下降，↓），CRP为8.43 mg/L，血红蛋白102 g/L（↓）。胸部计算机断层扫描（CT）平扫示：①左肺下叶团片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查除外不典型病毒性肺炎（见图1A、图2A、图3A）；②右肺中叶纤维灶，不排除新型冠状病毒肺炎，建议请市级专家会诊。患者既往无糖尿病、高血压及其他病史，孕2产1，顺产一胎。遂因孕2产1，孕37+4周待产，头位，发热原因待查（妊娠合并肺部感染），轻度贫血，胎儿窘迫将患者收入我院隔离病区。个人及接触史：长期居住黄石，12 d前于阳新县居住6 d后返回黄石，无其他不良嗜好。查体：体温38.6 ℃，脉搏101次/min，呼吸19次/min，血压114/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。专科检查：咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，心率101次/min，无杂音，腹隆起，未及宫缩，胎心150～170次/min，无压痛及反跳痛，四肢肌张力可。2020年1月29日凝血五项检查示：纤维蛋白原4.02 g/L（↑），D-二聚体1.41 μg/mL（↑）。心肌酶谱、肝肾功能、降钙素原基本正常。甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性，呼吸道检测九项主要病原体的IgM抗体，包括嗜肺军团菌（LP）、肺炎支原体（MP）、Q热立克次体（COX）、肺炎衣原体（CP）、腺病毒（ADV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、甲型流感病毒（IFA）、乙型流感病毒（IFB）和副流感病毒1、2和3型（PIVS），九联检测阴性。

经上述检查结果综合分析初步判断为妊娠合并肺部感染，轻度贫血，胎儿窘迫，急诊行剖宫产术，娩出一活女婴，1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为8分、9分、10分，立即转新生儿科隔离观察。患者2020年1月30日SARS-CoV-2核酸检测结果回报阳性，SARS-CoV-2感染诊断明确。

术后给予单间隔离，特殊疾病护理，氧气吸入，指脉氧监测，抗病毒等对症支持治疗。2020年1月31日—2020年2月7日给予重组人干扰素α注射液（北京三元基因药业股份有限公司）60 μg/次，2次/d，雾化吸入；2020年1月30日—2020年2月7日给予莲花清温胶囊（石家庄以领药业股份有限公司）4粒/次，3次/d，口服；2020年1月30日—2020年2月7日给予盐酸阿比多尔（江苏涟水制药有限公司）0.2 g/次，3次/d，口服；2020年1月30日—2020年2月1日给予头孢甲肟注射液（浙江尖峰药业有限公司）2.0 g/次，2次/d，静脉滴注；2020年1月30日—2020年2月1日给予奥硝唑注射液（四川科伦药业股份有限公司）0.5 g/次，1次/d，静脉滴注。

患者连续2 d体温恢复正常，2020年2月2日复查血常规+CRP示：白细胞计数6.48×109/L，中性粒细胞计数5.18×109/L，淋巴细胞计数1.01×109/L（↓），红细胞压积0.323（↓），血红蛋白96 g/L（↓），全程CRP为 44.15 mg/L（↑）。SARS-CoV-2核酸检测为阳性，复查胸部CT平扫，与2020年1月29日检查结果比较示：①两肺下叶片状影，病毒性肺炎，较前有进展（见图1B、图2B、图3B）；②右肺中叶纤维灶。继续同上治疗。

图1 左肺背段CT平面影像图

图2 左肺内前基底段CT平面影像图

图3 左肺外后基底段CT平面影像图

2020年2月5日和2020年2月6日2次SARS-CoV-2核酸复测均示阴性。2020年2月7日胸部CT平扫（含三维重建）与2020年2月2日比较示：两肺下叶病灶较前有所吸收（见图1C、图2C、图3C）；②右肺中叶纤维灶。患者经过9 d住院治疗后，病情平稳，体温正常3 d以上，连续2次SARS-CoV-2核酸检测阴性，胸部CT显示肺部炎症明显吸收，2020年2月7日治愈出院。新生儿分别于2020年1月31日和2020年2月3日进行SARSCoV-2核酸检测，结果均阴性，遂于2020年2月5日解除隔离出院。随访截止于2020年4月，产妇取得良好的预后，无并发症，新生儿未见异常。

2 讨论

2.1 诊断依据 患者发病前从异地（武汉市）返回黄石市区，不排除有COVID-19患者接触史，起初喷嚏、流涕，继而发热，体温超过38 ℃，实验室检查白细胞计数未升高，淋巴细胞降低，呼吸道九联检结果均示阴性。胸部CT由左肺下叶团片影进展到两肺下叶片状影。SARS-CoV-2核酸检测阳性。这些特征与国家卫生健康委员会印发的新型冠状病毒肺炎临床诊断标准相吻合，因此COVID-19诊断明确。

2.2 易感人群及症状 自SARS-CoV-2在湖北省肆虐以来，黄石市各医疗机构产科相继接诊多例妊娠合并COVID-19确诊病例。各妊娠阶段均有感染病例，其临床症状多为发热、乏力、干咳、气促、外周血白细胞总数及淋巴细胞计数低于正常参考值（白细胞不小于4×109/L，淋巴细胞不小于2×109/L）。少数病例表现为腹泻，继而出现发热和呼吸道症状。CT扫描显示肺部呈病毒样肺炎表现[10]。目前研究报道已知，孕产妇是该病毒的易感人群，且妊娠妇女对SARS-CoV-2感染的炎症应激反应明显增高，病情发展较快，对于妊娠中晚期者，容易转变为重症，需密切观察[11]。研究证明SARS-CoV-2与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）同为β-冠状病毒属[12-13]，且与SARS-CoV基因序列相似度高达85%[14-17]。多项统计研究结果表明自SARS-CoV与MERS-CoV爆发以来，累计造成全球感染患者超过万例，其中妊娠妇女SARS-CoV感染病死率为25%[18]，MERS-CoV感染病死率更是高达37%[19]。最新报道SARS-CoV-2感染病死率初期为10%[16]，由此可知该病毒传染性强，爆发初期致死率与SARS-CoV感染致死率11%相当。

2.3 孕产妇易感原因 孕产妇成为SARS-CoV-2的易感人群，其原因可能包括以下几方面：①妊娠期母体为了能容受胎儿，产生免疫无应答、免疫耐受等特殊的免疫反应，此外，胎盘滋养细胞产生的人绒毛膜促性腺激素、人胎盘泌乳素、雌孕激素等能抑制母体的免疫反应。②由于妊娠期妇女体内激素水平改变导致鼻、咽、气管黏膜增厚，轻度充血水肿，使病毒更容易侵入上呼吸道。③妊娠中晚期子宫增大，膈肌上升，以胸式呼吸为主，肺通气量增加，残气量减少。孕产妇一旦感染SARS-CoV-2，炎症应激反应性明显增高，病情进展快，尤其妊娠晚期患者易演变为重症，需住院密切观察，引起高度警惕。

COVID-19是一种新的传染病，主要传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播，传染性极强。孕产妇合并COVID-19最突出的临床特征为发热和肺部影像学呈毛玻璃样改变，重症患者出现呼吸困难和低氧血症。妊娠期发热、病毒感染可导致全身严重感染、感染性休克、宫内感染、胎膜早破、胎儿窘迫，胎死宫内，新生儿缺血缺氧性脑病等，甚至危及生命。本例患者胎心持续150～170次/min，考虑胎儿窘迫，急诊手术终止妊娠。虽然目前尚无特效抗病毒药物，但根据国家卫生健康委员会发布的试行方案，对该患者术后予以营养支持和抗病毒治疗，患者肺部情况好转，连续2次SARS-CoV-2核酸检测阴性，表明治疗有效。

2.4 终止妊娠的时机和分娩方案 终止妊娠的时机和方式的选择需要结合孕周、妊娠妇女病情变化、胎儿宫内情况进行综合判断。感染SARS-CoV-2不是终止妊娠的指征。如孕周不足28周，以控制感染为主；孕28～32周，经积极治疗病情得以控制，可继续妊娠，如病情进展快，需终止妊娠；孕周超过32周，尤其是孕34周后，胎儿存活率高，促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。若病情轻，产道条件好，已临产可考虑阴道试产。若出现重症肺炎，病情控制欠佳或出现胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫等产科急症情况或临产但短期内无法经阴道分娩的孕产妇，需剖宫产终止妊娠。本例患者孕37+4周已足月，合并胎儿窘迫，在产科、新生儿科、麻醉科、医院感染科、内科的共同参与下，行剖宫产终止妊娠，术后予以营养支持和抗病毒治疗，未发展为重症，最终治愈，证明该患者终止妊娠的时机和方式的选择是正确的。

COVID-19作为一种传染性较强的新发传染病，尚无疫苗等有效预防手段和特效治疗药物，对孕产妇和胎儿威胁极大。本例患者为妊娠晚期合并COVID-19，我院及时终止妊娠，取得了良好的围生结局，新生儿第一时间被送入新生儿科进行医学隔离观察，最终诊断为未感染SARS-CoV-2。但是否存在母婴垂直传播有待进一步随访观察研究。新生儿出院后3个月内医护人员定期做家访采集咽拭子检测SARS-CoV-2核酸，采血进行SARS-CoV-2抗体检测。还应了解新生儿疾病筛查情况，为新生儿测量体温，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体质量、身长测量和发育评估。由于SARS-CoV-2属于新发传染病毒，目前对其了解不深，因此该病毒是否垂直传播尚不明确，建议长期对新生儿进行随访观察。