不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制情况及影响因素研究

邵洁，郭静波，廖娟，赵晴，王董慧，杨媛，胡俊平

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将不孕症定义为：有正常性生活的夫妇，未采取避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或维持妊娠者[1]。全世界约8%～12%人口患有不孕症[2]，发达国家3.5%～16.7%育龄夫妇受不孕症影响[3]，我国不孕症患者已经占到全国育龄人口的10%～18%，且呈上升趋势[4]。与此同时，我国肥胖人口不断增加，据报道，中国肥胖人口总数居世界第一，其中男性4 320万人，女性4 640万人[5]。随着肥胖人口不断增加，超重和肥胖的不孕症患者相应增加[6]。研究发现，继发于超重和肥胖的胰岛素抵抗可以影响女性生殖内分泌，导致排卵异常；其次女性体质量指数（body mass index，BMI）过高还可能影响子宫内膜容受性，增加女性不孕症发病率[7]。超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降达18%[8]。不孕症超重/肥胖患者控制体质量可改善排卵，提高自然妊娠率[9]。不孕症伴超重/肥胖患者在辅助生殖技术助孕前减重可改善卵母细胞质量，增加可移植胚胎数[7]。同时，超重/肥胖妇女孕前减重还可降低流产、新生儿低出生体质量、死产和子痫前期等孕产期并发症的发生率[9]。因此，不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制效果将影响妊娠结果和患者生活质量。为了更好地进行孕前护理干预，改善妊娠结局，本研究对不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制情况进行调查并分析减重影响因素，以期为这类患者制定科学合理的护理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年7月—2020年1月兰州大学第一医院（我院）生殖医学中心就诊的不孕症超重/肥胖患者130例为研究对象。纳入标准：①符合WHO不孕症诊断标准；②BMI≥24.00 kg/m2；③未服用激素类药物；④具有一定的交流和沟通能力；⑤自愿参与并配合本研究。排除标准：①存在心脑血管、肝脏、肾脏等严重基础病；②存在其他重大疾病、精神异常或认知障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 自制一般资料问卷，在查阅大量文献的基础上形成条目，并请生殖中心医疗及护理专家对问卷进行审核，加以修正。内容主要包括一般人口学资料特点（民族、年龄、职业、受教育程度、居住地等）和不孕症病因、是否存在排卵障碍等疾病资料。采用韩国In Body 720人体成分分析仪测定基础代谢、身高和体质量，由专人测量。所有研究对象均在空腹状态下脱鞋、免冠测量，测量前30 min须安静休息，测量时嘱患者放松，不能说话或摇头，以保证排除肌肉活动对基础代谢的影响。In Body 720人体成分分析仪基于去脂体质量方法分析，采用间接热卡计测定基础代谢，即每日维持人体最基本生命活动所需热量，单位为kcal/d。具体测试流程：输入受试者基本信息，受试者裸足立于仪器上，双脚分别踏在足部电极上，身体放松，双手握住握柄，待仪器依次自动检测中轴、左臂、左腿、右臂、右腿的阻抗值，测试结束后，计算机自动生成检测报告[10]。本研究以减重量作为评估超重/肥胖患者体质量控制效果的指标，患者首次就诊时测量相关指标，进入体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗周期或自愿终止减重治疗时的体质量为减重后体质量，减重量（kg）=减重后体质量（kg）－首次就诊时体质量（kg）。

1.2.2 调查方法 调查过程遵循自愿、保密和知情同意原则。向符合纳入排除标准的患者详细介绍本研究的目的、意义、问卷填写要求，征得患者同意后，签署知情同意书。由研究者发放调查问卷。问卷完成后，交由研究者，对问卷空缺项及模糊项进行口头询问补充，确保信息完整准确。当场回收问卷。减重前后测量并记录患者相关体质量指标数据。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0软件进行双人平行录入，应用SPSS 20.0进行统计学分析。定量资料符合正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验或单因素方差分析，前后比较采用配对样本t检验，符合正态分布的定量资料的相关分析采用Pearson相关分析。采用多元线性回归分析体质量控制的影响因素。P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不孕症超重/肥胖患者体质量控制现状 本研究共发放问卷130份，回收128份，剔除不合格问卷，获得有效问卷126例，问卷有效率96.92%。研究对象进行体质量控制时间为（9.71±5.21）周，范围为3～24周，体质量减轻量在0～26 kg，减重量占原始体质量的0～25.34%，平均BMI从（29.30±3.12）kg/m2降低至（26.56±2.99）kg/m2，下降显著（t=7.120，P=0.000），平均体质量减轻（7.10±4.00）kg。不孕症超重/肥胖患者体质量控制情况，见表1。

表1 不孕症超重/肥胖患者体质量控制情况 （N=126）

2.2 不孕症超重/肥胖患者体质量控制影响因素的单因素分析

2.2.1 不孕症超重/肥胖患者一般情况对体质量控制效果的影响 既往是否控制体质量和不同的既往体质量控制方式组本次减重量比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2.2 不孕症超重/肥胖患者减重量相关性分析 超重/肥胖患者行IVF-ET助孕前体质量控制效果与其基础代谢（r=0.372，P=0.000）、BMI（r=0.357，P=0.000）、体质量控制时间（r=0.574，P=0.000）呈正相关，与超重/肥胖持续时间（r=-0.476，P=0.000）呈负相关。

2.3 不孕症超重/肥胖患者减重影响因素的多元线性回归分析 将超重/肥胖患者减重量作为因变量，上述t检验、单因素方差分析、Pearson相关分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示：基础代谢、BMI、超重/肥胖持续时间及体质量控制时间是不孕症超重/肥胖患者孕前减重效果的影响因素（P＜0.05），多元线性回归方程式为：减重量=0.008×（基础代谢）＋0.226×（BMI）－0.391×（超重/肥胖持续时间）＋0.333×（体质量控制时间）－10.201。由标准化系数可知，对减重量影响程度从大到小的自变量依次为：体质量控制时间（周）、超重/肥胖持续时间（年）、基础代谢（kcal/d）及BMI（kg/m2）。见表3。

表2 不孕症超重/肥胖患者一般情况对体质量控制效果的影响 （x±s）

3 讨论

3.1 不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制现状不容乐观 目前，我国尚无指南推荐的不孕症肥胖患者减重策略。临床常用减重治疗方法主要有减重手术治疗、药物治疗和生活方式干预治疗。本研究所有研究对象均采用我院不孕症超重/肥胖常规治疗方案，即口服格华止联合生活方式干预控制体质量。超重/肥胖不孕女性减重10%或更多，对改善IVF-ET结局、减少促排卵药物用量、提高活产率和临床妊娠率有重要意义[11]。本研究发现，不孕症超重/肥胖患者体质量减轻量在0～26 kg，减重量占原始体质量的0～25.34%，减重时间为3～24周。减重量达原始体质量10%及以上的患者有49人，占总人数38.89%。一项回顾性研究显示，超重及肥胖患者在不孕治疗前接受8～24周体质量干预后，减重量达原始体质量10%及以上的患者有48.77%（139/285）[11]，高于本研究结果，这可能与该研究中营养师参与不孕症患者体质量管理并且减重时间长有关。

3.2 不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制的影响因素

3.2.1 基础代谢 基础代谢是人体维持基本生命活动所需的能量。具体地说，是人体处在清醒、安静状态，不受肌肉收缩、神经活动以及食物和环境温度等影响而释放的，仅够维持心跳、呼吸和一些基本生命活动所需消耗的最低能量[12]。对于成人而言，基础代谢占人体消耗总热量的50%～70%[13]。本研究结果显示，基础代谢与减重量呈正相关，基础代谢越高，体质量控制效果越好。基础代谢与很多因素有关。张莹等[14]研究发现，超重人群脂肪组织与基础代谢呈负相关。据报道，肥胖人群从体质量减轻中受益的主要原因是脂肪质量减少，但节食减重可使人体肌肉和脂肪含量同时减少[15]。过度节食导致人体基础代谢降低，对人体健康无益，无氧运动可增加机体肌肉含量，有氧运动又可促进脂肪消耗[16]。因此进行体质量控制时要饮食运动相结合，有氧运动和无氧运动相结合。根据自身基础代谢制定个性化体质量控制方案。

3.2.2 BMI 本研究中的研究对象原始BMI最小值为24.00 kg/m2，最大值为37.92 kg/m2。从数据分析来看在一定范围内，BMI高的患者，体质量减轻更明显。但本研究线性回归分析中的因变量为减重量，BMI越高的患者，要达到减重10%的目标，需要完成的减重量也越大。因此，临床医务人员不光要单纯关注体质量减轻量，还要及时评估患者减重目标。相对正常体质量而言，超重/肥胖人群的基础代谢率高于BMI正常者，能量消耗大[14]。因此超重/肥胖患者进行生活方式干预后，在摄入量少、消耗量大的情况下，体质量控制初期可能会出现较明显的下降。医护人员应在肯定高BMI患者体质量控制效果的同时，适时调整体质量控制方案，鼓励患者坚持减重治疗。

3.2.3 超重/肥胖持续时间 瘦素是由肥胖基因编码、白色脂肪细胞分泌的一种多肽激素，调节机体能量平衡和抑制食欲，过度进食可能导致瘦素系统受损，血清瘦素水平上升，而过高的血清瘦素水平使下丘脑对瘦素的敏感性降低，甚至产生瘦素抵抗，BMI与血清瘦素水平呈正相关[17-18]。多元线性回归分析结果显示，超重/肥胖持续时间是体质量控制主要的影响因素。分析其原因可能为长时间的高BMI导致机体瘦素系统损伤严重，机体能量代谢紊乱，食欲亢进。食欲亢进可能造成患者饮食控制依从性差，影响体质量控制效果。因此，医护人员应多鼓励超重/肥胖持续时间长的患者树立减重的信心，同时还应关注患者服药及生活方式干预依从性，积极纠正代谢紊乱，让患者早日达到减重标准。

表3 不孕症超重/肥胖患者减重效果影响因素的多元线性回归分析 （N=126）

3.2.4 体质量控制时间 超重/肥胖与多种疾病相关，但不同疾病对体质量控制的要求并不完全相同。对于不孕症患者而言，体质量控制作为不孕症治疗前的预备阶段，其目的更多在于短期内减轻体质量改善排卵及卵子质量或降低妊娠并发症发生率。体质量控制时间是不孕症超重/肥胖减重的主要影响因素之一，体质量控制时间越长，体质量下降越明显，但是随着我国人口生育年龄推后，在考虑体质量的同时还要考虑患者卵巢功能储备。美国妇产科医师协会指南推荐不孕症超重/肥胖女性在行辅助生殖技术助孕前通过改变生活方式减轻体质量[19]。然而据调查显示，无论不孕症妇女就诊时年龄多大，肥胖程度多重、不孕持续时间多长，她们通常不愿意为了控制体质量而推迟不孕症治疗[20]。因此，临床护理要加强健康教育，让不孕症超重/肥胖患者认识到控制体质量的重要性和必要性，提高超重/肥胖患者体质量控制意愿，进而提高减重效果，改善妊娠结局。

3.3 结语 本研究结果表明，不孕症超重/肥胖患者孕前体质量控制效果还有待进一步改善。影响患者体质量控制效果的因素包括患者原始BMI、基础代谢、超重/肥胖持续时间和体质量控制时间。在临床中，医护人员应针对患者的不同情况合理制定体质量控制方案，尤其关注基础代谢低、超重/肥胖持续时间长的患者，必要时邀请营养师共同制定方案。其次，结合患者卵巢功能储备及治疗意愿等情况的同时，给予患者充足的时间进行体质量控制，提高超重/肥胖患者的体质量控制效果，从而改善不孕症患者妊娠结局。