新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案处方研究

陈 明，张小琼，魏康康，常江梦，杜金行，廖江铨

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029)

2019年12月，湖北省武汉市出现不明原因肺炎病例。患者主要表现为发热、咳嗽、乏力、呼吸困难，并伴有肺部影像学改变，严重时可导致多器官功能衰竭，甚至死亡[1]，对患者下呼吸道肺泡灌洗液进一步检测发现该病病原体为一种新型冠状病毒，世界卫生组织为其命名新型冠状病毒 (2019-nCoV，后国际病毒分类委员会将其命名为SARS-CoV-2)[2]。

截至2020年6月10日10时，全球新冠肺炎确诊病例上升至7 145 539例，其中死亡病例达到408 025例[3]。截至2020年6月10日24时，我国现有确诊病例62例(无重症病例)，累计治愈出院病例78 361例，累计死亡病例4 634例，累计报告确诊病例83 057例[4]。国外疫情未得到有效控制，在五大洲均广泛流行。截至2020年6月10日，亚洲以印度、伊朗、土耳其疫情较为严峻，其中印度累计确诊病例破27万例，伊朗、土耳其累计确诊病例均破17万例，欧洲以俄罗斯、英国、意大利、西班牙、德国、法国较为严峻，累计确诊病例均破15万例，美洲以美国、巴西、秘鲁、墨西哥较为严峻，美国累计确诊病例接近200万例，巴西累计确诊病例接近75万例，秘鲁、墨西哥累计确诊病例均破12万例[3]。国家及各省份陆续出台了诊疗方案，笔者将已公布的7版国家卫健委及国家中医药管理局新冠肺炎诊疗方案中医部分及广东、湖南最新版中医诊疗方案处方进行归纳、总结、分析，现将结果报告如下。

1 材料收集与处理

1.1 材料收集

检索国家卫生健康委员会官网等相关网站，获取《新型冠状病毒肺炎(COVID-19)诊疗方案(试行第一～试行第七版)》[5-11]，截取中医治疗部分，检索广东省中医药管理局和湖南省中医药管理局官网，获取《广东省新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案(试行第二版)》[12]及《湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案(试行第三版)》[13]，提取中医处方。

1.2 数据录入

仔细核对后发现国家诊疗方案中第四版与第五版、第六版与第七版中医内容基本一致，中医处方无差异，且第一版国家诊疗方案中无中医治疗处方，故录入第二、第三、第五、第七版国家诊疗方案及广东第二版、湖南第三版中医诊疗方案数据。将符合要求的中医处方的版号、辨证分型、处方、用药等分别录入“Microsoft Excel 2010”，并与另一名参与人员核对，对存在差异的数据进行反馈校正。

1.3 数据整理

依照《中国药典(2015版)》[14]对录入中药名规范化整理，如将“法半夏”规范为“半夏”，“黑顺片”“黑附片”规范为“附子”，“生晒参”规范为“人参”等。

1.4 统计学处理

从录入Excel表的数据中提取中药项目，并对每一味中药录入固定的编号，将中药和编号导入SPSS 22.0中，对其进行频数统计并排序，将分析结果导出。

2 分析结果

分析第二、第三、第五、第七版国家诊疗方案及广东第二版、湖南第三版中医诊疗方案，总结出处方43个，其中：预防处方3个，治疗处方33个(清肺排毒汤四期皆可用)，恢复期处方7个。

2.1 预防处方

第二版国家诊疗方案中医部分和湖南第三版中医诊疗方案给出了预防处方，处方共涉及20种中药，总频次为24次，其中以黄芪、防风、金银花、甘草出现频率较高，分别均出现2次，占8.3%。见表1。

表1 国家及广东、湖南新冠肺炎中医诊疗方案各期用药 次数≥3次的药物

2.2 治疗处方

所有版本诊疗方案均给出了治疗处方，鉴于第二版国家诊疗方案中基本方药只有方剂名，为保证所有版本数据录入的统一性，按方剂组成将中药录入。初期共涉及64种中药，总频次为167次，对其中频次≥3次的中药进行统计，杏仁、甘草均出现8次(4.8%)，草果、槟榔、连翘、黄芩、陈皮均出现6次(3.6%)，苍术、桔梗、藿香均出现5次(3.0%)，麻黄、茯苓、半夏、赤芍均出现4次(2.4%)，牛蒡子、陈皮、生姜、石膏、泽泻、猪苓、知母、金银花、芦根、薄荷、白豆蔻、薏苡仁、通草、荆芥、豆豉均出现3次(1.8%)。中期共涉及47种中药，总频次为82次，对其中频次≥3次的中药进行统计，麻黄出现7次(8.5%)，杏仁、石膏均出现5次(6.1%)，甘草出现4次(4.9%)，黄芩、葶苈子、槟榔、苍术、藿香均出现3次(3.7%)。重症期共涉及57种中药，总频次109次，对其中≥3次的中药进行统计，石膏、甘草均出现7次(6.4%)，杏仁、赤芍均出现5次(4.6%)，麻黄出现4次(3.7%)，葶苈子、黄芩、藿香、知母、连翘、贝母均出现3次(2.8%)。危重症期共涉及33种中药，总频次为41次，对其中频次≥3次的中药进行统计，人参、附子、山茱萸均出现3次(7.3%)。见表1。

2.3 恢复期处方

第五版、第七版国家诊疗方案中医部分和广东第二版、湖南第三版中医诊疗方案给出了恢复期处方，处方共涉及34种中药，总频次为68次，对其中频次≥3次的中药进行统计，甘草出现6次(8.8%)，陈皮、茯苓、白术、沙参均出现4次(5.9%)，半夏、党参、黄芪、砂仁、麦冬均出现3次(4.4%)。见表1。

3 处方分析与讨论

3.1 按功效分析

上述药物按功效分类，预防处方排在前四位的分别是补虚药、解表药、清热药、化湿药，临床治疗初期排在前四位的分别是清热药、解表药、化痰止咳平喘药、化湿药，临床治疗中期排在前四位的分别是化痰止咳平喘药、清热药、解表药、化湿药，临床治疗重症期排在前四位的分别是清热药、化痰止咳平喘药、补虚药、化湿药/解表药，临床治疗危重症期排在前四位的分别是补虚药、化痰止咳平喘药/清热药、解表药/利水渗湿药、收涩药/温里药，恢复期排在前四位的分别是补虚药、清热药、利水渗湿药/化湿药、理气药/化痰止咳平喘药。见图1。

图1 新冠肺炎中医各期治疗处方按功效用药频率

3.2 按病程分析

3.2.1 预防处方 第二版国家诊疗方案方用黄芪、炒白术、防风、贯众、银花、陈皮、佩兰。方中黄芪、白术合用益气固表、健脾祛湿；贯众、银花清热解毒；陈皮、佩兰化湿理气、醒脾发表，合方体现“益气固表，化湿解毒”的中医立法。兼顾扶正及祛邪。

湖南第三版公布了2个预防处方，方一选用黄芪、桂枝、白芍、苍术、防风、葛根、干姜、甘草、大枣，方二选用金银花、连翘、荆芥、薄荷、甘草、板蓝根、桑白皮、芦根。方一中黄芪、桂枝益气固表、发汗解肌；白芍、苍术养血敛阴、燥湿健脾；防风、葛根祛风解表、发汗解肌；干姜、甘草、大枣温肺化饮、补脾益气。方二中金银花、连翘清热解毒；荆芥、薄荷发汗解表，甘草、板蓝根解毒利咽，桑白皮、芦根泻肺平喘。方一扶正适合体质较虚之人，方二攻邪适合体质较壮实之人。

3.2.2 治疗期处方 第三版国家诊疗方案认为本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。临床治疗分为四型：①湿邪郁肺：治以化湿解毒，宣肺透邪，方选麻杏薏甘汤、升降散、达原饮；②邪热壅肺：治以清热解毒，宣肺透邪，方选麻杏石甘汤、银翘散；③邪毒闭肺：治以宣肺解毒，通腑泻热，方选宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤；④内闭外脱：治以开闭固脱，解毒救逆，方选四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。

第五版国家诊疗方案将临床治疗分为四型：①初期(寒湿郁肺)：方中苍术、陈皮、厚朴燥湿健脾，理气化痰，藿香、草果芳香化浊，发表和中，燥湿止呕，麻黄、羌活发汗解表，燥湿祛寒，生姜、槟榔温中和胃，合方体现解表化湿、宣肺和中之立法；②中期(疫毒闭肺)：方中杏仁化痰止咳，生石膏泻热生津，瓜蒌宽胸散结，生大黄泻热通便排毒，生麻黄发汗解表，炙麻黄止咳平喘，葶苈子泻肺平喘，草果、槟榔、苍术芳香燥湿，合方体现退热解表，宣肺化痰之立法；③重症期(内闭外脱)：方中人参复脉固脱，大补元气，黑顺片回阳救逆，山茱萸收涩固脱，合方体现回阳救逆，复脉固脱之立法；④恢复期(肺脾气虚)：方中半夏、陈皮燥湿化痰理气，党参、炙黄芪、炒白术、茯苓补中益气、健脾祛湿，藿香、砂仁芳香化湿、和胃养胃，甘草补益和中，合方体现健脾益胃，燥湿化痰之立法。

广东第二版中医诊疗方案认为本病属于中医学“疫病”的范畴。本病以肺为病变重心，涉及脾胃肾，病机特点为“热、湿、瘀、毒、虚”。临床治疗分为四期六型：早期(湿热郁肺)：治以清热燥湿，开达膜原，辟秽化浊，湿重于热主方达原饮，热重于湿主方银翘散合三仁汤；中期(疫毒闭肺)：治以宣肺开闭，泄热平喘，方选麻杏石甘汤、千金苇茎汤合小陷胸汤；极期(肺闭喘脱)：治以益气固脱，通瘀开闭，方选参附汤配合血必净注射液；恢复期：气阴两伤，治以益气养阴，活血通络，方选王氏清暑益气汤，肺脾两虚，治以健脾补肺，益气化湿，方选参苓白术散。

4 结语

综上，中医治疗新型冠状病毒肺炎，既有共识也有差异，不同体现在病因、病机、病位、治则、处方用药上，异中亦有同，病因的共识为感受疫戾之气；病机的共同认识为“湿、热、毒、瘀”，其他根据各省气候等不同会有增改；病位的共同认识即是肺，后期随着经验积累和专家商讨又添加了脾胃及肾；治则上多以益气解表、清热化湿为主；用药上在治疗期使用最频繁的有麻黄、杏仁、甘草、石膏，即清热药、解表药、化痰止咳平喘药使用的最多。新冠疫情期间确诊病例破千例的省份诊疗方案虽有不同，但其主要参考的还是国家卫健委及国家中医药管理局颁布的新冠肺炎诊疗方案。不同病程治法不同在各版本诊疗方案中都得到了体现。随着中医对新冠肺炎的认识不断深入，中医诊疗方案将更加完备。