不同术式在早期乳腺癌患者中的应用效果

李柳莹 柯 华 刘 宝 赖 清 李小红

广东省阳春市人民医院外六科，广东阳春 529600

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是唯一的根治性治疗手段[1]。近年来，随着我国居民对健康体检的重视及诊断技术水平的提高，早期乳腺癌的检出率不断提高，患者的预后明显提高，对术式的选择更加多样化[2]。目前，早期乳腺癌的手术治疗方法选择缺乏统一的标准，现有的术式包括乳腺癌根治术、改良根治术、保乳手术和扩大根治术等[3-5]。随着生活水平的提高，患者在治愈疾病的同时对患侧乳房术后的美观有了更高的要求，但早期乳腺癌的最佳治疗术式一直存在争议[6]。目前，文献多为不同术式疗效的比较，但对并发症和患者满意度的比较研究较少。为此，本研究对保乳术、改良根治术对早期乳腺癌患者术后并发症发生率和患者满意度的影响进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选择我院2018年1月～2019年3月拟行手术治疗的52例初治早期乳腺癌（TNM分期Ⅰ期、ⅡA期）患者，根据治疗方式的不同分为保乳组（n=28）和改良根治术组（n=24）。保乳组均为女性，年龄29～57岁，平均（43.7±12.8）岁；肿瘤直径（1.91±0.42）cm；TNM分期：Ⅰ期15例，ⅡA期13例。改良根治术组中，均为女性，年龄28～55岁，平均（42.9±11.3）岁；肿瘤直径（2.07±0.38）cm；其中TNM分期：Ⅰ期13例，ⅡA期11例。两组的年龄、肿瘤直径、TNM分期构成等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者均为初诊，单侧单发病灶，经病理组织学诊断为浸润性导管癌或导管原位癌，病理分期为Ⅰ期、ⅡA期；②肿瘤直径1～3 cm，距乳晕距离≥3 cm；③患者均符合保乳术与改良根治术指征[7]，且知情同意手术方法并签署手术同意书。排除标准：①严重脏器功能不全患者；②合并其他肿瘤患者；③合并精神或智力障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 保乳手术组 切口的设计根据病灶部位、大小和设计，其中8例外上象限患者设计1个切口，其余20例其他象限患者均设计2个切口。以病灶为中心，顺乳晕切除距离病灶2 cm 以内的腺体，术中冰冻切片行病理学检查，切缘阳性者扩大切除范围，再次检查结果仍为阳性者放弃保乳。术中进行全腋窝淋巴结清扫术，术后接受常规放疗或化疗。

1.3.2 改良根治术组 根据病灶部位、大小与患侧乳房大小设计切口，患者实施手术切口均近似横梭形，其范围与病灶的距离≥3 cm，沿皮肤和浅筋膜游离皮瓣，自内下向外上分离乳腺与胸大肌筋膜，保留胸大、小肌及血管、神经组织，术中冰冻切片行病理学检查，切缘阳性者扩大切除范围至取得阴性切缘。术中行淋巴结清扫，术后接受常规放疗或化疗。所有手术均由同一外科医生团队完成，两组患者均未接受对侧乳房对称性手术。

1.4 观察指标及评价标准

①记录两组手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间；②记录两组上肢水肿、皮下出血、皮下积液、感染、蜂窝组织炎等并发症发生率；③采用Rose标准[8]评价术后乳房外观客观效果，患侧乳房外形丰满，且与对侧具有良好的对称性为优；患侧乳房外形较丰满，且与对侧乳房基本对称为良；患侧乳房欠丰满，但乳房无挛缩、变硬或水肿，且明显小于对侧乳房为可；患侧乳房外形挛缩、变硬，明显小于对侧乳房为差。乳房外形主观效果由患者自评，分为满意（患者术后认为乳房外观与期望值相符，自觉满意）、基本满意（患者术后认为乳房外观尚可，在可接受范围）和不满意（患者术后发现乳房外观明显低于期望值，不满意手术效果）。客观优良=优秀+良好，主观总满意=满意+基本满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标的比较

保乳组的手术时间、切口长度、住院时间均短于改良组，术中出血量少于改良组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗相关指标的比较（±s）

表1 两组患者治疗相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（ml）住院时间（d）改良组（n=24）保乳组（n=28）t值P值98.27±11.49 73.90±7.53 18.593＜0.001 12.30±1.82 4.95±0.46 11.704＜0.001 82.53±12.90 40.58±5.38 8.062 0.003 15.63±1.29 11.74±0.81 10.470＜0.001

2.2 两组并发症总发生率的比较

两组均未发生蜂窝组织炎。保乳组患者的并发症总发生率为7.14%，低于改良组的20.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者客观效果和主观满意度的比较

保乳组的客观效果和主观满意度均优于改良组，且保乳组的客观优良率和主观总满意度高于改良组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性健康的重大疾病，据统计，近年来我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，其中北京、上海等大城市女性乳腺癌的发病率约为60/10万[9]。目前，本病病因尚未完全阐明，而手术是唯一的根治性治疗手段。传统的术式是乳腺癌根治术，认为扩大切除范围，彻底清扫淋巴结才能减少复发，因此，在当时的情况下患者即使对早期无腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者也多行乳腺癌根治术[10]。随着医学的发展，业界逐渐对传统的根治术进行改良，缩小了切除范围，在保留胸小肌、胸大肌的基础上行乳腺根治性切除。实践证明，其治疗早期乳腺癌有很好疗效[11]。随着医疗模式的转变及生活水平的提高，疾病的治疗逐渐趋于人性化，改良根治术手术切除范围仍然较大，故不能满足当代女性对审美的要求。随着对乳腺癌生物学研究的深入，发现其是一种全身性的疾病，而并非局部性疾病。张文涛等[12]的研究结果显示，保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的近远期疗效并无明显差异，而这一结果也在其他一些研究中得到证实[13]，这些结果为保乳手术的出现提供了理论依据。

表3 两组患者客观效果和主观满意度的比较[n（%）]

保乳手术因兼顾疗效和美观的要求，是乳腺癌人性化治疗的典范，逐渐成为欧美等发达国家的首选手术方式[14-16]。近年来，保乳术在我国早期乳腺癌患者中也逐渐被推广，对符合乳房保留条件的患者可考虑保乳治疗。本研究结果显示，保乳组的手术时间、切口长度、住院时间均短于改良组，术中出血量少于改良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种术式并发症发生率的比较显示，保乳组的上肢水肿等并发症总发生率为7.14%，低于改良组的20.83%，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示保乳术创伤小，术后恢复快。在术后乳房外形评价方面，保乳组的患侧乳房客观评价优良率为78.57%，主观总满意率为96.43%，高于改良组的45.83%、70.83%，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示保乳术治疗早期乳腺癌可获得更佳的乳房外形效果和更高的满意度，且安全性更高。相关研究显示，保乳术后复发的原因主要是局部切除不彻底及切缘癌细胞残留。本研究中，在行保乳术时垂直切除乳腺组织，并立即冰冻行病理检查，确诊切缘为阴性，并彻底清除胸小肌内侧缘至背阔肌前缘范围内的所有腋窝淋巴结，以降低复发率、提高治疗效果。

综上所述，本研究的目的在于探索更为完美的手术治疗方案，通过不同术式的比较显示，保乳术在减少术后并发症和提高患者满意度方面的效果明显优于改良根治术，而且保乳术在基层医院可方便、广泛、安全开展，应用前景广阔，有较好的社会效益。