C 臂CT 引导胸部肿瘤经皮穿刺活检的临床价值分析

樊庆勇，郑 旭，季 芳，葛莉萍，郝俊山，牛德方

（菏泽市立医院介入科，山东 菏泽 274000）

胸部病变的活检取材方法较多，影像导向下的经皮穿刺活检由于创伤小、取材成功率高，近几年临床应用较为广泛，已成为胸部病变病理学检查的主要方法之一。以往影像导向方式主要有X 线透视、CT、超声及MRI，而随着DSA 附属功能不断研发与提升，尤其是C 臂CT 分辨率的提高及穿刺导航技术的临床应用，使得DSA+C 臂CT 引导穿刺已凸显优势。

我们通过分析我院2018 年2—12 月243 例C臂CT 引导下的胸部病变穿刺活检的临床资料，研究C 臂CT 引导穿刺中如何优化流程、简化技术操作步骤、降低风险及减少并发症、降低辐射剂量，从而探讨C 臂CT 在胸部病变穿刺活检中的应用价值，以便于扩大临床推广应用。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2018 年2—12 月在介入科行C 臂CT引导下的胸部病变穿刺活检的243 例患者的临床资料。男166 例，女77 例，年龄29～86 岁，平均63.6岁。术前均经CT 或强化CT 扫描提示胸部可测量病变，其中胸壁病变2 例，肺内病变236 例，纵隔病变5 例。

1.2 设备与器材

德国西门子公司Artis Q Celling 数字减影血管造影系统，图像后处理为Syngo X Workshop 医疗影像工作站。

组织活检针两种，日本TSK 半自动型活检针，美国Biopince 全自动型活检针。

1.3 方法

1.3.1 C 臂CT+穿刺导航系统引导穿刺活检技术方法

患者多采用仰卧位、俯卧位或侧卧位，结合术前的影像学检查，根据正侧位透视影像，将病变定位于旋转采集的等中心点的感兴趣区域，旋转C 臂机架对患者进行三维扫描采集，图像传送至Syngo X Workshop 影像工作站，通过工作站强大的后处理重建产生实时的横断面、冠状面、矢状面及三维立体图像，显示在4D 显示器上，并返回手术室主控影像界面，为术者提供常规DSA 透视无法获得的丰富信息。

1.3.2 手术步骤

①患者评估，如血常规、凝血功能、血生化检查等；②仔细阅读患者近期的影像学资料，根据影像学资料设定患者穿刺路径及方法。③对于X 线下可视度较高的周围性病变或＞3 cm 的肺内肿块，全程透视动态监视下直接穿刺活检，对于活动度较大的病灶，C 臂CT 确认穿刺方式及穿刺深度；对于X 线下可视度不高的磨玻璃病灶，或病灶靠近肺门及临近重要结构的病灶，推荐穿刺导航系统定位穿刺点及穿刺路径。④活检次数及样本数量由手术医师掌握，获得组织分别送细胞学和病理学检查，必要时行免疫组化和基因学监测；⑤术后即刻C 臂CT 扫描，了解有无手术相关并发症发生。具体操作方法见图1～3。

图1 DSA 透视下直接穿刺。图2 DSA 透视+C 臂CT 引导下穿刺。图3 C 臂CT+穿刺导航辅助穿刺。Figure 1.Direct puncture under DSA perspective.Figure 2.DSA perspective and C-arm CT guided puncture.Figure 3.C-arm CT and puncture navigation assisted punture.

1.3.3 活检结果判断标准

根据送检的细胞学和组织病理学（部分免疫组化分析）诊断结果，将活检结果分为4 类：恶性、良性、可疑恶性或不确定和失败。后2 种结果需行第二次活检。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，P＜0.05 为差异有统计学差异。

2 结果

243 例患者共行经皮穿刺活检249 次，236 例首次取材成功，占比97.12%（236/243）。余7 例中1 例在穿刺点局部麻醉时出现气胸，闭式引流3 天后再行穿刺，另6 例先后行2 次活检，2 例首次取材失败，穿刺肺内肿块病理报告结果为肺外组织，4 例因活检结果报告可疑恶性或不确定，但临床考虑恶性可能性较大。第二次活检结果为3 例腺癌，2 例鳞癌，2 例阴性。技术成功率100%。活检病理结果恶性肿瘤占73.25%（178/243），其中鳞癌25.84%（46/178），腺癌54.49%（97/178），小细胞癌10.11%（18/178），其他9.55%（17/178）；良性占26.75%（65/243），其中结核29.23%（19/65），炎症58.46%（38/65），其他12.31%（8/65）。根据单次穿刺取材穿刺针进出肺内的次数，249 次取材中，一针穿刺取材成功224 例，占89.96%（224/249），两针穿刺取材成功20例，占8.03%（20/249），三针及以上取材5 例，占2.01%（5/249）。对术前评估能行外科手术治疗的43例经穿刺活检证实为恶性肿瘤患者进行手术治疗，术后大病理证实活检阳性结果符合率100%（43/43），无假阳性出现；经正规内科治疗病变变化不明显的5 例良性病变（4 例肺炎，1 例结核），接受手术治疗，4 例炎性病变中1 例假阴性，术后证实为腺癌，阴性结果符合率80%（4/5）。最终结果表明，总的诊断准确率97.92%（47/48），敏感度97.73%（43/44），特异度100%（4/4）。

本组病例并发症发生率12.76%（31/243），气胸占7 例，其中症状性气胸4 例，1 例发生在局部麻醉时，直接导致手术失败，另3 例发生于穿刺活检术后，均行胸腔闭式引流后好转；出血22 例，其中咯血12 例，病变周围出血7 例，血胸3 例，1 例为进行性血胸，为刺破肋间动脉所致，经介入治疗后好转，余出血病例多为自限性，经或不经内科药物治疗后停止；胸膜反应2 例，为老年患者，体质较差，经对症抗休克处理后好转。未出现心包填塞、空气栓塞和针道种植性转移等罕见并发症。

3 讨论

3.1 各种影像引导方式的特点比较

胸部病变尤其是肺内肿块或结节的定性诊断是困扰临床的一个难题，影像引导下的穿刺活检术可获取细胞学或组织学诊断，已广泛应用于临床。以往的影像导向手段主要包括X 线透视、CT、超声及MRI，但又均有各自的局限性。单纯的X 线透视只能提供二维空间图像，优点在于可动态观察穿刺活检全过程，但不能准确判断穿刺针道和周围组织器官的关系，对于肺内小结节、近肺门或纵隔病灶，单纯透视常难以分辨，穿刺精度一般；螺旋CT 因三维图像质量好、分辨率高，现今应用最为广泛，但其也存在无法回避的缺点，主要表现在无法提供实时的动态图像引导，穿刺过程中不能监测穿刺针的方向及路径，整个穿刺过程需要反复多次扫描定位，延长了手术操作时间，增加了并发症的发生率，同时患者接受的X 线辐射剂量也大大增加。C 臂CT 分辨率的提高及穿刺导航技术的临床应用，大大扩大了DSA的应用范围，其在引导肿瘤穿刺、肿瘤消融等非血管介入方面已崭露头角，有力的促进了介入诊疗技术的融合和发展，且越来越受到临床重视。

3.2 C 臂CT 成像的技术特点

C 臂CT 是通过DSA 平板探测器扫描生成类似CT 图像的全新成像技术，即用C 臂的旋转采集技术来实现CT 成像，医生只需旋转C 臂对患者进行扫描，通过对旋转采集的数百幅影像数据进行强大的后处理重建产生横断面、冠状面、矢状面及三维立体图像，还可以根据需要获得任意角度的重建图像，多角度观察病灶与周围组织关系，从而在操作中避开骨性遮挡及危险部位。

3.3 C 臂CT 引导穿刺的技术优势

C 臂CT 结合了DSA 透视和CT 两种影像技术的优点，弥补其各自技术上的不足，从而使得其在引导胸部肿瘤经皮穿刺活检中具有明显的优势[1]。由于肺部具有良好的天然对比度，术中结合DSA 透视，可精确引导并实时监控进针情况，整个穿刺过程均在手术医师的“可视”下进行，避免了CT 引导下穿刺的盲目性和反复扫描、定位、穿刺带来的操作风险。尤其位于双肺中、下野的病变，由于受呼吸动度影响较大，穿刺定位较为困难，DSA 透视结合C 臂CT 引导可明显减少了穿刺次数和穿刺针在肺内的停留时间，多项研究[2-4]显示穿刺针进出胸膜的次数是出现气胸、出血的主要影响因素。研究显示，相比于CT，相同部位的单次扫描，C 臂CT 对患者和靶器官接受的辐射剂量大约可减少60%～80%[5]，在胸部成像时C 臂CT 辐射剂量也低于多层螺旋CT[6-7]，再加上C 臂CT 引导提高了穿刺准确度，减少了扫描次数，也大大降低了患者接受的射线辐射剂量。术后即刻行C 臂CT 扫描，了解有无血气胸等并发症发生，降低风险。

3.4 结果分析

本组243 例胸部病变共穿刺取材249 次，一次取材成功236 例，二次取材成功7 例，均获取足够标本，穿刺成功率100%，与徐玲等[8]、李玮等[9]CT 引导穿刺文献报道基本一致，但与李玮组比较首次取材成功率显著提高（本组97.12%（240/243），李玮等[9]84.13%（106/126），P＜0.01）。由于C 臂CT 引导实现了穿刺过程的可视化和CT 的准确定位，使得本组病例一针穿刺成功率显著提高 （本组89.96%（24/249），蒋杨等[10]81.00%（179/221），P＜0.01）。在穿刺针数减少的情况下，总的诊断准确率（本组97.92%（47/48），Konthary 等[11]67.62%（94/139），P＜0.01）和恶性肿瘤诊断敏感度 （本组97.73%（43/44），蒋杨等[10]88.61%（140/158），P＜0.01）反而有明显提高，差异均具有统计学意义。由于穿刺准确率的提高，减少了穿刺针进出胸膜腔的次数和操作时间，使得穿刺并发症发生率显著降低（本组12.76%（31/243），倪颖梦等[4]55.87%（157/281），徐玲等[8]51.77%（190/367），P＜0.01）。与螺旋CT 引导穿刺相比，本组病例取得了较为理想的效果。C 臂CT 的不足之处在于图像密度分辨率与空间分辨率相对于螺旋CT 尚存在一定的差距，有时难以对病变内部成分做出定性分析，尤其是腹部的C 臂CT 图像软组织差别更加不明显[12-13]。但考虑其目的不是影像诊断，更何况肺内本身就存在良好的天然对比度，作为胸部病变的穿刺引导手段已经足够。

总之，C 臂CT 实现了DSA 与CT 功能的整合，结合了DSA 透视和CT 两种影像技术的优点，优化了胸部肿瘤穿刺活检的工作流程，较之原来的引导方式具有准确度高、创伤小等技术特点，引导穿刺更加安全、可靠，值得临床推广应用[14-15]。现阶段，虽然C 臂CT 引导穿刺还存在一些不足，但是随着技术的进步和经验的积累，相信会成为更加便捷的辅助工具。