凝视稳定性训练对双侧前庭功能低下患者干预效果分析

朱文娟,杨子璐,杨 琪,陆建斌,余 艳

1.苏州大学附属张家港医院(张家港215600);2.江苏大学附属医院(镇江 212000)

机体需要维持姿势及平衡则需要双侧前庭感受器感受信息、双眼收集视觉信息以及本体觉信息的传入。当前庭感受器功能受损或损伤时，机体可发生听力丧失、耳鸣和眩晕等症状[1]。就目前临床治疗措施而言，主要机制是对通过掩蔽声激活听觉传出神经系统，抑制内、外毛细胞的兴奋性，降低毛细胞的自发活动性，使之恢复正常活动，并抑制病变以上的听觉中枢神经通路，减轻或抑制对耳鸣的感受[2-3]。 当前部分医院采用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪治疗前庭功能低下的患者，该治疗方法可以有效的降低听觉传出神经系统，从而达到治疗目的[4]。但是，采用听尼特耳鸣综合诊断治疗仪的治疗，部分患者对该方法的依从性较差[5]。近年来，使用凝视稳定性训练的方法被广泛应用于治疗前庭功能低下的患者，本研究探讨双侧前庭功能低下患者进行凝视稳定性训练的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2018年3月至2019年4月，对苏州大学附属张家港医院128例双侧前庭功能低下患者进行研究，入组患者均因原发性高血压导致短暂性脑缺血发作，而导致双侧前庭功能低下。本研究获得苏州大学附属张家港医院医学伦理委员会批准(批准号20180423)。对照组和试验组均为64例患者，对照组男39例、女25例；疾病分型，低频下降型19例、高频下降型27例、平坦下降型18例；年龄(57.47±1.01)岁、病程(5.54±1.16)月、BMI(21.94±1.50)kg/m2、MARS-A评分(14.22±2.37)分。试验组男37例、女27例；疾病分型，低频下降型21例、高频下降型26例、平坦下降型17例；年龄(57.64±1.28)岁、病程(5.13±1.37)月、BMI(21.03±1.61)kg/m2、MARS-A评分(14.61±2.62)分。两种患者性别、年龄、病程、BMI、MARS-A评分、疾病分型等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡性好。诊断标准：参照《APTA循证临床实践指南：前庭康复治疗外周前庭功能减退(2016年)》[6-7]，结合病史、临床表现、冷热试验结果进行综合判定。双侧前庭功能低下临床特征包括：黑暗环境或行走凹凸路面出现走路不稳、倾倒情况；运动或快走时出现视力模糊。病因分析时，患者有明显的短暂性脑缺血发作史，无偏瘫、肢体活动障碍、病理反射征或其他病因，影像学检查亦未发现小脑桥脑角和内听道病变。病例纳入标准：伴耳鸣症状；发病至就诊时间不超过2周；因原发性高血压导致短暂性脑缺血发作而致前庭功能低下。排除标准：伴中耳及蜗后占位病变者；突聋发作前已经出现耳鸣症状者；伴精神疾患或药物过敏者；妊娠或哺乳期女性。

2 干预方法 两组患者同时采用基本药物治疗及听尼特耳鸣综合诊断治疗仪康复治疗。①对照组：基本药物治疗方法具体如下：泼尼松治疗，剂量保持1 mg/kg，连用3 d，有效者继续服用2 d后停用，无效者停药，改用巴曲酶注射液(1 ml：10 BU)：将10 BU巴曲酶注射液加入到100 ml的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，调整为5 BU/次，1次/2 d。②试验组：在对照组治疗措施基础上进行凝视稳定性训练。具体包括：注视稳定性训练、视觉跟踪训练、本体感觉依赖性训练3项内容。注视稳定性训练方式为：双眼同时睁开，遮挡住其中一只，单眼水平注视正前方，坚持大约30 s，练习期间可眨眼，但尽量不要转到眼球，双眼交替练习，持续练习10 min。视觉跟踪训练：使用舒尔特方格(一张方形卡片上画上1 cm×1 cm 的25个方格)辅助训练，训练时，要求被训练者用手指按1～25的顺序依次指出数字的位置，同时诵读出声，每次训练10 min。本体感觉依赖性训练：让训练对象重复完成相对单一的动作，如沿曲线闭目倒行、大笼球背滚、滑板卧滑等，每次训练10 min。上述三项动作每天进行2次，每周进行3～4次，持续干预4周。

3 观察项目 干预前和干预后(28 d)分两次采集患者空腹状态下静脉血进行血清生化指标含量检测，包括人内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)。同时，采用FASCO-2050A全自动血流变快测仪(重庆维多科技有限公司，中国)使用毛细管黏度测量法检测患者血液流变学指标，包括全血粘度(ns)、高切变率下全血粘度(nbh)、低切变率下全血粘度(nbl)三项指标。详细记录患者听力恢复、耳鸣消失、眩晕消失时间、干预前后纯音听阈值。

结 果

1 两组患者干预前后血清生化指标含量比较 干预前比较，两组患者ET、NO、SOD含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后比较，试验组患者ET、NO、SOD含量均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者干预前后血液流变学指标比较 干预前两组患者ns、nbh、nbl比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组患者ns、nbh、nbl均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者干预前后血清生化指标含量比较

表2 两组患者干预前后血液流变学指标比较(mPa·s)

3 两组患者临床症状恢复时间比较 试验组患者听力恢复、耳鸣消失、眩晕消失时间小于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床症状恢复时间比较(d)

4 两组患者干预前后纯音听阈值比较 纯音听阈值干预前对照组(87.69±4.29)Hz、试验组(86.10±3.08)Hz；干预后对照组(88.05±4.13)Hz、试验组(69.28±3.59)Hz。干预前两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后试验组纯音听阈值低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

耳鸣作为目前临床上的一种常见基础疾病，由于其会极大的降低患者的生活质量，故而备受人们关注，对于耳鸣的治疗，当前临床主要使用药物对症治疗，其可在一定程度上掩蔽听觉传出神经系统，降低毛细胞的兴奋性，并抑制病变的神经通路，临床价值较高，但药物发挥疗效速度较慢，往往需要较长时间才能显现，且病情易反复出现，故而患者的依从性和耐受性较差[8-9]。

本研究显示，两组患者治疗前后ET、NO、SOD含量均存在明显改善，试验组患者血清中ET、NO、SOD含量显著低于对照组患者，说明治疗均有效。治疗效果的差异可能与治疗过程中患者的耐受性及依从性有关，对于前庭功能低下的患者，其内耳毛细血管供血不足[10-11]。细胞因缺血缺氧造成功能受损，当发生缺氧时，ET含量会明显增加，其是一种血管活性物质，具有血管收缩作用，从而加重缺氧，造成细胞坏死，而NO作为内皮源性舒张因子的主要活性物质，其可介导细胞免疫作用，清除坏死细胞[12-13]。SOD作为机体内清除氧自由基的主要酶类之一，当NO含量增加时，其会随之增加。试验组在既有疗法基础上特别重视凝视稳定性训练，尝试通过日常训练来逐步提升、恢复患者的前庭功能。这种训练模式作为一种人为刺激内容，可使机体“兴奋”激素分泌量减少，促使血管扩张，加快血液循环。故而在治疗过后三者的含量会随之下降。与此同时，当患者体内血液循环得以改善后，血液的中ns、nbh、nbl的含量也会随之下降，减少了红细胞聚集，增加其变形能力，从而改善内耳毛细血管局部缺血缺氧状态[14-15]。故而可极大限度增加治疗效果，直观表现为ET、NO、SOD、ns、nbh、nbl多项参数的差异，该结果亦与Faisal等[16]的研究结果基本一致。

本研究还发现，试验组听力恢复、耳鸣消失、眩晕消失时间显著低于对照组。分析原因，两组患者同时采用基本药物治疗及听尼特耳鸣综合诊断治疗仪康复治疗，但试验组患者在此基础上进行了凝视稳定性训练，该康复训练可短时间多次刺激内耳神经，从而增强神经的兴奋性，但相对对照组，试验组合并使用的凝视稳定性训练方法的针对性更高，故而治疗效果更佳[17-18]。

本研究还发现，干预后，试验组的临床效果显著优于对照组，其中试验组患者的听阈值明显低于对照组。该研究结果与上述多项参数相对一致。

综上所述，相比单一药物疗法，前庭功能低下所致耳鸣患者合并使用凝视稳定性训练的治疗效果更佳，患者症状改善时间也相对较短。但是本研究也有一定局限性，由于为单中心进行的病例对照研究，短时间纳入病例数相对有限，后续研究需要扩大研究范围和研究样本量，结合基础实验加以探究。