有氧耐力测试在老年慢性心力衰竭病人营养状态评估中的应用

许可彩，于卫华

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多种心血管疾病的终末阶段，具有高死亡率及再入院率。心力衰竭可导致全身代谢发生改变，机体消耗增加，使病人发生营养不良[1]。营养不良是导致心力衰竭病人临床结局恶化的重要因素之一，可进一步增加心力衰竭相关的死亡率[2]。有研究显示，营养不良与病人的不良临床结局呈正相关，营养筛查能够预测心力衰竭住院病人的短期预后[2-3]。因此，医务人员应重视心力衰竭病人营养状态的评估,及时筛查营养不良对老年慢性心力衰竭病人的预后有重要意义。目前，营养不良的筛查方法有多种，但仍未有统一的金标准。其中，最广泛使用的筛查方法是使用微型营养评价精法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)量表。但MNA-SF量表中的测量指标包含了体质指数和小腿围，使应用存在一定的局限性[4]。有研究显示，6 min步行试验(six-minute walking test，6MWT)与老年住院病人的肌肉功能及死亡率有显著相关性，对病人预后具有预测作用[5]。6MWT，即有氧耐力测试，是评估心力衰竭病人心功能、运动耐量的重要指标，具有简单、易行、经济、安全、可重复性强的优点[6]。因此，本研究旨在探讨有氧耐力测试在老年慢性心力衰竭病人营养状态评估中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用连续定点抽样，选取2018年8月—2019年3月入住合肥市某三级甲等医院心血管内科的慢性心力衰竭病人为研究对象。纳入标准：①符合慢性心力衰竭诊断标准，确诊为慢性心力衰竭≥1年；②心力衰竭的心功能为Ⅱ级或Ⅲ级；③年龄≥60岁；④肢体无残疾、畸形及功能障碍者；⑤认知正常，可进行有效语言沟通。排除标准：①有运动试验与训练禁忌证的病人；②非肿瘤性疾病终末期或合并严重肝、脑、肾等脏器功能损害的病人；③有意识障碍、精神病和恶性肿瘤者；④拒绝参与本研究者。共纳入187例病人为研究对象。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

①一般资料：采用研究者自行制定的一般资料调查表，对病人的年龄、性别、慢性病数量、心功能等一般资料进行收集。②认知功能评估：采用中文版简易精神状态检查量表(MMSE)[7]评估病人认知功能。该量表包括注意力和计算力、定向力、即刻记忆、回忆、语言能力5个维度，共30题，总分0～30分。该量表信效度良好，联合检查信度Cronbach′s α系数为0.99，重测信度Cronbach′s α系数为0.91。③营养状态评估：采用MNA-SF量表评估病人的营养状况，评估内容包括：进食情况、活动、近期体质量变化情况、体质指数(或小腿围)、疾病及心理应激6个方面。根据总得分将病人分为营养不良风险组(<12分)和营养正常组(≥12分)[8]。

1.2.2 身体测量指标

①体质指数：于入院24 h内测量病人晨起空腹状态下的体重及身高，计算体质指数=体重(kg)/身高2(m2)。②有氧耐力测试：即6MWT，根据2002年美国胸科协会制订的6MWT指南进行[9]，测试在安静、安全、长30 m的走廊上进行。测试时嘱受试者着轻便衣物，尽可能快的在长廊上往返行走。根据情况自行调整步速，研究者在旁边监测，测试过程中佩戴遥测心电监护设备，监测生命体征，测量病人6MWD。③握力测试：使用WCS-10000型电子握力计(上海万庆电子有限公司生产)测量，测试时病人保持身体直立、双脚分开、上肢自然下垂，掌心向内，使用优势手单手持握力计，且避免与身体或衣物接触。全力握紧握力计并保持5 s。重复测量2次，间隔30 s，记录2次测量的最大值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同营养状态病人一般资料(见表1)

表1 不同营养状态病人一般资料

2.2 6MWD与人体测量指标及MAN-SF的相关性分析(见表2)

表2 6MWD与人体测量指标及MAN-SF评分的相关性

3 讨论

3.1 老年慢性心力衰竭病人营养状态不佳，存在较高的营养不良风险

目前，有研究表明，医院、社区及养老机构的老年人发生营养不良的风险都较高[4，10]。参与本研究的187例病人中，存在营养不良风险者为88例，占47.06%，表明老年慢性心力衰竭病人存在较高的营养不良风险，这与赵新闻等[11]的研究结果相似。潘巍巍等[12]的研究结果显示，老年慢性心力衰竭病人营养不良的比例为50%～60%，略高于本研究结果，可能与病人年龄、心功能分级不同、地域差异等因素有关。并且本研究中营养不良风险组病人的握力、体重、体质指数及血红蛋白均较营养正常组偏低，与张新胜等[13]的研究结果相似。分析其原因可能为，慢性心力衰竭病人常表现为身体活动受限、体液潴留等症状，在临床上对于心力衰竭病人的饮食指导原则一般包括：控制液体、限制钠盐摄入等，从而控制了病人总热量的摄入。与此同时，较严格的限制钠盐摄入易对病人的食欲产生影响，并且心功能不全引起的组织器官水肿，对肾功能和消化功能产生一定的影响，进而导致发生营养不良的风险增加。此外，老年住院病人常合并其他慢性疾病，加之受药物副作用、症状反复及不良情绪等因素影响，病人的身体功能状况受损，使得营养不良发生率较高。有研究表明，营养不良是住院病人常见且持续存在的问题，营养不良的病人占住院病人的20%～60%[14]。营养不良与慢性心力衰竭能够形成恶性循环，导致病人并发症的发生率及死亡率升高[15]。对存在高营养不良风险的老年慢性心力衰竭病人给予个体化营养支持治疗，可更好地维持电解质平衡，改善病人的心功能、营养状态及预后[12]。因此，营养治疗可作为心力衰竭治疗的新靶点，以改善心力衰竭的病理过程，促进临床康复、降低远期病死率。

3.2 有氧耐力测试在老年慢性心力衰竭病人营养状态评估中的作用

有氧耐力测试，即6MWT，是评估慢性心力衰竭病人临床状况可靠方法之一，可反映病人的心肺功能、运动耐力等机体功能能力[16]。本研究结果显示，营养正常组病人6MWT高于营养不良风险组(P<0.05)。相关性分析显示：病人6MWT与MNA-SF评分具有相关性(P<0.05)，且与握力、体质指数及血红蛋白均具有相关性(均P<0.05)。而握力、体质指数及血红蛋白均为反应营养状况的指标，进一步说明有氧耐力与病人营养状况的相关性。蔡昕姝等[17]研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人的体质指数与6MWT结果呈负相关，与本研究结果有差异，可能与疾病、样本量及人口学差异等因素有关。本研究中营养不良组病人的有氧耐力低于营养正常组。究其原因可能为，营养不良引起肌肉蛋白质的合成减少及水解增加，进而引起肌肉萎缩及肌力减退，导致运动能力减弱、心肺有氧耐力下降。Hai等[18]研究结果表明，老年人营养状况与肌肉减少症具有显著相关性。并且，住院老年病人身体状况与肌肉力量受损有关[19]。有研究显示，无法进行6MWT与老年住院病人的肌肉营养不良及死亡率密切相关[5]。因此，对老年慢性心力衰竭病人而言，有氧耐力与营养状况有密切相关性，更好的有氧耐力可表现出更好的营养状况。相反，病人有氧耐力下降，行走能力受损可能存在较高的营养不良风险。可进行营养支持与运动相结合的干预，促进病人肌肉质量和身体功能的改善。

4 小结

对老年慢性心力衰竭病人而言，营养状态与其预后有密切相关性。由于受心功能下降、身体活动受限等因素影响，老年慢性心力衰竭病人存在较高的营养不良风险。本研究结果显示，病人有氧耐力与营养状态呈正相关，有氧耐力测试对病人营养状态可能具有一定预测作用，可用于评估病人营养状态。此外，运动已成为心脏康复二级预防方案中的重要部分，研究者们常根据有氧耐力测试结果确定初始运动量[20]。因此，临床医务人员在进行运动干预及心功能评估的同时，还应根据病人有氧耐力，对存在营养不良风险的病人进行筛查，以便进一步结合营养治疗干预，促进病人康复。此外，有氧耐力测试方法简单、易行，对偏远地区病人营养状态的自我监测可能具有重要推广意义。本研究的局限在于研究对象仅为住院老年慢性心力衰竭病人，样本量较小，由于存在地域、人口学、医疗水平等差异，可能对研究结果产生一定的影响。未来需进一步进行大样本、前瞻性的研究来探究有氧耐力测试对病人营养状态的预测作用。