病历档案管理存在的问题与对策

文/济南市第二妇幼保健医院 黄艳平

病历档案主要包括医务人员对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的各种文字、影像等原始记录，这些信息不仅真实反映了患者的病症、诊治方法、临床表现、恢复情况，同时也能够体现出每一位医护人员的专业执业水平，亦可以作为医护人员绩效考核的重要参考资料。但是，受到人为主观因素以及外界客观因素的影响，病历档案工作频频出现管理漏洞，导致患者病案信息的真实性难以考证，档案的利用价值无法得到切实体现。因此，需要档案管理人员及时转变思想观念，通过一系列行之有效的举措提升病历档案管理质量。

一、病历档案管理存在的若干问题

（一）存在认知误区，忽略档案价值。相比于其他行政、人事档案，病历档案不仅具有实效性以及可追溯性，而且也是医护人员日常工作当中参考频率最为频繁的基础性资料。但是，一些档案管理人员的主观意识认为，档案管理工作只是一项普通的保管员工作，只要按照套路化的归档立卷流程，就能够圆满完成档案保管工作。因此，在档案管理工作中，忽视了病历档案的实用价值，在开展收集、整理、价值鉴定、编目、检索、统计、编辑录入等项工作时，我行我素，不遵照档案管理规程，导致出现病历档案内容收集不全、信息不准确、资料丢失等情况，给医护人员正常工作的展开造成诸多不利影响。

（二）业务水平不高，综合素质偏低。病历档案管理工作要求管理人员具备医学基本常识、档案管理专业知识以及良好的职业道德素养，但是就目前档案管理人员来说，部分人员在实际工作当中承担着多种工作职责，比如行政管理工作、后勤管理工作、临时工作人员都可以从事档案管理工作，由于这些人员缺乏专业的档案管理知识与岗位工作经验，对病历档案的立卷、归档、借阅、保管等流程知之甚少，以至于病历档案出现混乱格局。此外，这些临时管理病历档案的人员将关注焦点完全放在薪酬待遇或者其他增收增效的工作上面，对病历档案的日常管理工作，采取睁一只眼闭一只眼的态度，尤其在病历档案保密工作方面，缺乏责任意识与保密意识，致使患者的个人信息丢失或者泄漏，不仅给患者本人造成负面影响，同时，也给医院声誉带来不良影响。

（三）经费投入不足，硬件设施缺失。部分医疗卫生机构在保存病历档案时，往往与行政档案、人事档案混为一谈，统一使用同一个档案室，当医护人员查询所需要的病历档案时，常常需要耗费大量时间，严重影响了正常的工作进程。产生这一问题的主要原因是由于部分医疗卫生机构将大部分经费用于医院基础设施建设以及提高医院整体医疗水平上面，用于档案管理工作的经费少之又少，导致病历档案没有单独的保存空间，加之受到保存条件的影响，档案极易出现破损、受潮、蛀蚀甚至丢失的情况。另一方面，随着档案信息化建设进程的逐年加快，医院的病历档案管理也建立了较为完善的信息管理系统，但是，由于资金紧缺，信息管理系统的部分使用功能受到限制，系统的后期运营问题频出，维护周期相对较长，严重影响了管理系统的使用寿命，给病历档案管理埋下了重大的安全风险隐患。

（四）欠缺协调配合机制，档案归档速度缓慢。个别医疗卫生机构的医护人员主观认为，患者的病历档案完全是档案管理人员的工作职责，医护人员只需要向管理人员提供原始数据与信息即可，由于这种被动式的想法，加之档案管理人员督促不及时，导致部分病历档案归档时间严重拖后，这就给临床医学研究工作带来了不利影响。另外，档案管理人员在录入病历档案资料时，缺乏与医护人员的沟通与交流，对患者的一些个人信息或者诊疗过程不甚了解，这就出现录入资料错误的情况，这样一来，就使得病历档案的真实性受到质疑，而无法提供给临床医学研究与医学科研攻关准确确凿的资料，制约了医院医学技术水平的提升，因此给医院造成不良影响与经济损失。

二、解决病历档案管理若干问题的有效对策

（一）设置专职岗位，完善监督机制。病历档案管理工作专业性强，需要管理人员具备较高的严谨性以及高度的主人翁责任意识，因此，医疗卫生机构应当结合病历档案管理现状，设置专门的档案管理岗位，负责病历档案的立卷、归档、编目、借阅、保管、审核等工作，坚决杜绝一人多岗现象的发生。同时，针对档案管理人员，应当建立健全工作考核与监督机制，不定期对管理人员的个人工作态度、工作效率、工作质量以及工作成果进行监督检查，如果在检查过程中发现由于人为失误而造成工作失职的，应当根据医院内部的奖惩机制对责任人进行严肃处理，并将检查结果纳入个人工作绩效考核内容当中，作为职务晋升、制订薪资标准的重要参考依据。尤其对患者病历档案的保密工作，在档案借阅、查询过程中，应当建立严格的审核机制，在得到主管领导审批后，方可履行借阅手续，确保患者个人信息的绝对安全。

（二）健全档案复查机制，避免病历档案失真。病历档案的真实性直接关系到临床医学研究成果的权威性，因此，档案管理人员在收集病历档案资料时，除了收集患者的入院个人信息、诊疗信息、病理信息、临床表现等资料的同时，应当针对每一位患者的出院记录进行反复核验，以防止入院资料与出院资料出现不符合的情况。档案管理人员应当利用业余时间，向广大医护人员讲解确保病历档案内容真实的重要性，使医务人员能够树立高度的责任意识，在记录患者诊疗全过程的信息时，以认真严谨的态度予以对待，并在每一项信息记录完毕后，能够以自检自查的方式，对记录内容进行细致检查，避免出现文字或者数据错误。此外，广大医护人员应当进一步提升个人执业能力与专业技术水准，在实际工作当中，能够始终保持谦逊的态度以及积极进取的学习精神，通过自学等方式，掌握更多的医护专业知识，在提升患者满意度的同时，能够利用专业术语记录患者的病历信息。比如在临床用药方面，一些临床药物的属性与名称几近相同，如果在记录病历时，药物的名称或者治疗病症出现记录错误的情况，不仅使病历档案失真，而且也加大了档案管理人员的后续工作量，严重的还会给医院形象与声誉造成不良影响。为了规避这种情况，医护人员需要对病案内容进行反复核验，确认无误后，方可立卷归档。

（三）加快建立电子档案进程，优化档案信息管理系统。电子病历档案的建立不仅为提高了档案管理工作效率，而且也节省了大量的人力资源成本，因此，医疗卫生机构应当紧紧围绕“信息化、科学化”管理这条主线，逐步将原有的纸质病历档案转换为电子档案，录入到档案数据库当中，并借助于大数据技术的筛选功能，将一些临床应用价值高的档案信息筛选出来，通过医疗卫生系统内部的共享局域网，寻求一些疑难杂症的诊疗方法，以充实病历档案内容，为临床医学研究与诊治提供更加确凿的参考依据。与此同时，针对档案信息管理系统，管理人员应当结合系统更新频率，及时优化软件功能，对一些不符合医院实际情况的使用功能，予以剔除，并与软件应用维护人员一道研讨与医院病历档案管理工作实际相契合的软件功能，以达到简化档案查询流程、规范档案管理秩序的目的。由于档案信息管理系统使用频率较高，导致系统在运营过程中常常出现各种不可预知的故障，因此，医院决策层领导应当进一步加大资金投入力度，购置性价比相对较高的硬件设施以及应用软件。系统维护人员也需要对系统的日常运行加大巡查力度，并及时排解故障隐患，避免患者个人信息的丢失。

（四）构建内部培训体系，提高个人综合素养。病历档案管理工作千头万绪，是一项持续连贯性工作，一旦工作失误，就有可能出现立错卷、建错档、编错目的情况，因此，医疗卫生机构应当根据现有档案管理人员的实际工作能力，针对性地建立一个科学完善的内部培训体系，将医学常识、档案管理工作要点、国家行业相关的档案法律法规以及个人职业素养等内容纳入培训计划当中，使管理人员能够清醒地认识到病历档案管理工作的重要性，并树立正确的个人价值观、主人翁责任感以及风险意识。为了验证培训效果，医院针对档案管理人员，每年至少进行一次专业知识考核以及职业素养考核，对考核成绩不合格的管理人员，坚决采取“零容忍”态度，根据医院内部的处罚机制，对其进行严肃处理。另外，为了充实档案管理人才队伍，使管理人才能够始终保持负责的态度、专业的视角以及旺盛的精力，医院可以联合社会第三方招聘机构或者医学高等院校的力量，为应届或者往届对口毕业生提供实习岗位，实习期满后，遵循“优中选优”的原则，优先录用成绩优异、表现优秀的学生，并将其安置在档案管理工作岗位，为医院的病历档案管理工作注入更多的新鲜血液。

三、结束语

病历档案是记录和评定人们在某一时期身体健康状况的信息载体，在临床医学当中是攻克疑难杂症、体现医学研究成果不可替代的参考资料。因此，档案管理人员应当不断创新管理模式，结合先进的信息技术，加快推进病历档案标准化、科学化、规范化管理进程。