阿糖腺苷对EB 病毒相关性传染性单核细胞增多症T 细胞亚群的影响

任文娟，李佳，高春燕，贺金娥，李莉，王延峰，姬婷婷

作者单位：延安大学附属医院，a儿科，b检验科，c新生儿科，陕西 延安716000

EB 病毒（EBV）感染是导致传染性单核细胞增多症（IM）的重要因素［1］。资料显示，EBV相关性IM（EBV-IM）多发于幼儿，若无法获得及时有效的治疗，常易引发心肌炎、爆发性肝炎及噬血细胞综合征等并发症，部分病儿可导致恶性病变，威胁病儿生命［2］。研究证明，EBV-IM病儿免疫功能多呈异常表现，其T 细胞亚群及NK 细胞功能多过度增强，致使机体发生免疫性损伤，推动疾病进展［3］。对于EBV-IM 病儿的治疗临床多选择抗病毒药物，但其疗效并不确切［4］。本研究观察阿糖腺苷治疗EBVIM的疗效及对T细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年6月入住延安大学附属医院的EBV-IM 病儿96 例，其中男51 例（53.13%），女45 例（46.88%），年龄（7.95±0.85）岁，年龄范围为4.5～12岁；病程（4.05±0.57）d，病程范围为2～10 d；临床表现：发热96 例（100%），咽峡炎94例（97.92%），颈淋巴结肿大92例（95.83%），肝脏肿大73例（76.04%），脾脏肿大47例（48.96%），皮疹4例（4.17%）。诊断标准：EBV-DNA阳性；EA-IgG及VCA-IgM 等EBV 特异性抗体阳性；咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脾肿大、发热等症状中的任意3 项；异型淋巴细胞（AL）≥10%［5］。纳入标准：符合上述诊断标准；监护人知情同意。排除标准：14 d内使用本研究药物、免疫抑制剂；本研究药物过敏；心肌炎、血小板减少、溶血性贫血及重症基础性疾病；自身免疫性疾病；依从性差；恶性肿瘤。将所有病儿依据随机数字表法分为阿糖腺苷组（n＝48）及对照组（n＝48），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法 两组均给予退热、护肝、抗感染等常规治疗。阿糖腺苷组在常规治疗基础上给予阿糖腺苷治疗。阿糖腺苷（湖北潜龙药业有限公司，国药准字号H20058641，生产批号1702114）10 mg/kg，1次/天，静脉滴注，14 d为1疗程。对照组在常规治疗基础上给予更昔洛韦治疗。更昔洛韦（湖北科益药业股份有限公司，国药准字号H10980188，批号170202）10 mg/kg，2 次/天，静脉滴注，7 d 后改为 5 mg/kg，1次/天，14 d为1疗程。

1.3 观察指标 观察两组体温、咽峡炎好转、肝脾恢复正常、AL≤10%、颈淋巴结长径＜0.5 cm 等临床症状恢复时间及住院时间；治疗后7、10 d EBVDNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 阴转情况；治疗前后CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD4-/CD8-等T细胞亚群水平及治疗期内不良反应。以荧光定量PCR 法检测 EBV-DNA；以ELISA 法检测VCA-IgG 及VCA-IgM；以流式细胞仪检测T 细胞亚群。上述检测均严格依据操作说明书进行。

1.4 疗效评价标准 疗效评价标准依据《诸福棠实用儿科学》［5］EBV-IM相关内容制定。显效：治疗3 d后，病儿肝脾、颈部淋巴结肿大及感染情况均显著好转，体温恢复正常；有效：治疗5 d 后，病儿肝脾、颈部淋巴结肿大及感染情况均缓解，体温恢复正常；无效：治疗5 d后，病儿肝脾、颈部淋巴结肿大及感染情况均未见缓解或加重，体温未降低或增加。总有效＝显效+有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以xˉ±s表示，组内比较行配对t检验、组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，组内、组间比较用χ2检验。若总例数不小于40且最小的理论频数不小于1，但最小的理论频数＜5，行“校正法”。检验水准α均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组临床症状恢复时间及住院时间比较 阿糖腺苷组临床症状恢复时间及住院时间均小于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组EBV-DNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 阴转情况比较 治疗后7 d、10 d，阿糖腺苷组EBV-DNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 阴转率均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组一般资料比较

表2 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组临床症状恢复时间及住院时间比较/（d，xˉ±s）

表3 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组EBV-DNA、EA-IgG及VCA-IgM阴转情况比较/例（%）

2.3 两组T 细胞亚群比较 治疗前，两组T 细胞亚群水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CD3+、CD3+CD4+、CD4-/CD8-水平均降低，CD3+CD8+、CD4+/CD8+均升高（P＜0.05）。治疗后，阿糖腺苷组CD3+、CD3+CD4+、CD4-/CD8-水平均低于对照组，CD3+CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组T细胞亚群比较/（%，）

表4 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组T细胞亚群比较/（%，）

阿糖腺苷组（n＝48）对照组（n＝48）t值P值0.553 4.073 0.581 0.000 85.94±8.78 69.87±7.04 9.893 0.000 84.95±8.75 75.93±7.53 5.413 0.000 0.114 14.296 0.910 0.000 16.86±1.71 33.85±3.51 30.148 0.000 16.90±1.73 24.75±2.67 17.095 0.000 0.091 9.654 0.927 0.000 36.05±3.76 24.67±2.57 17.311 0.000 35.98±3.74 30.52±3.32 7.564 0.000 1.774 11.255 0.079 0.000 0.47±0.05 1.56±0.21 34.983 0.000 0.49±0.06 1.15±0.14 30.021 0.000 0.035 49.420 0.972 0.000指标CD3+治疗前治疗后t值P值CD3+CD4+治疗前治疗后t值P值CD3+CD8+治疗前治疗后t值P值CD4+/CD8+治疗前治疗后t值P值CD4-/CD8-治疗前治疗后t值P值54.82±5.62 4.84±0.55 61.321 0.000 54.78±5.59 19.98±2.05 40.494 0.000

2.4 两组临床疗效比较 阿糖腺苷组总有效率95.83%高于对照组75.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组临床疗效比较/例（%）

2.5 两组治疗期内不良反应比较 治疗期内，阿糖腺苷组不良反应发生率4.17%低于对照组20.83%（P＜0.05）。见表6。

表6 EB病毒相关性传染性单核细胞增多症96例阿糖腺苷组与对照组治疗期内不良反应比较/例（%）

3 讨论

EBV 为疱疹 γ 亚科病毒，是导致 IM 的重要诱因［6］。因机体 B 细胞内存在EBV 受体，故EBV 多潜伏于机体B 细胞，并经口腔侵入咽部淋巴组织及血管，并引发IM 等多种疾病［7］。研究证明，除感染B细胞外，EBV还可感染NK细胞及T细胞亚群并引发其功能损伤，降低机体清除被EBV感染的淋巴细胞的能力，致使淋巴细胞增殖活化释放大量细胞因子，导致机体免疫功能紊乱［8］。EBV 还具有较强的免疫逃逸能力，其机制主要包括：①在增殖过程中，EBV 可表达多种诱发强烈杀伤性T细胞（CTL）反应的抗原，导致EBV免疫表位突变，免疫原性丢失，进而逃避免疫杀伤［9］；②EBV 可通过生成 EBNA1、LMP2等潜伏蛋白发生免疫逃逸。EBNA1可诱导生成EBV 特异性CTL，产生特异性免疫反应，协助EBV 逃避免疫识别，维持其潜伏状态及DNA 复制。LMP2 具有CTL 表位，可诱导发生特异性CTL 效应，调节机体免疫反应［10］。③EBV 可激活CD8+细胞，产生细胞毒效应，致使感染的B细胞损伤，降低B细胞免疫能力，同时大量消耗CD4+细胞，导致CD4+/CD8+降低或倒置，引发EBV 免疫逃逸［11］。在本研究中，治疗前两组病儿T 淋巴细胞亚群均呈异常表现，提示病儿EBV 感染处于进展期，病儿机体免疫已受到严重影响，免疫能力显著降低。

在EBV-IM 的治疗上，既往多以更昔洛韦治疗［12］。更昔洛韦治疗EBV-IM 尽管可获得一定疗效，但因其具有细胞毒性，常易导致血小板、粒细胞减少及肝肾功能损伤等多种不良反应，故临床应用于EBV-IM病儿常存在一定限制［13］。阿糖腺苷为嘌呤核苷类抗病毒药物，对多种病毒具有较强的杀灭作用［14］。研究证明，阿糖腺苷在机体内可磷酸化为二磷酸及三磷酸化物。其中，三磷酸化物可与EBV DNAP竞争性结合，选择性降低EBV核苷酸还原酶、去氧核糖核酸聚合酶活性，抑制EBV DNA的正常合成。三磷酸化物还可竞争性结合于EBV DNA 3-OH位末端，中止病毒DNA 的合成［15-16］。阿糖腺苷还可抑制EBV mRNA 的合成，影响EBV 复制，达到杀灭EBV 的目的［17］。本研究显示，治疗后两组病儿 T 淋巴细胞亚群较治疗前明显改善，且阿糖腺苷组病儿改善程度更为显著，治疗后7d、10d EBV-DNA、EA-IgG及VCA-IgM阴转率，提示阿糖腺苷治疗EBV-IM可有效清除EBV，纠正免疫紊乱。此外，本研究阿糖腺苷组临床症状恢复时间、住院时间、总有效率均优于对照组，说明示阿糖腺苷可有效促进病儿康复，缩短治疗时间。在机体内，阿糖腺苷代谢迅速，停药后血药浓度即可快速降低，故其毒副作用较低，较易适合EBV-IM 病儿的临床治疗［18］。在本研究中，阿糖腺苷组不良反应发生率低于对照组，提示阿糖腺苷治疗EBV-IM具有更高的安全性。

总之，阿糖腺苷应用于EBV-IM 病儿的临床治疗，可有效杀灭EBV，纠正免疫紊乱，改善T 细胞亚群，提高机体免疫功能，疗效显著，安全性高，值得应用于临床。