梁君昭教授治疗缓慢性心律失常经验

徐洋 梁君昭 赵中秋

摘要 缓慢性心律失常是一种发病机制尚未完全明确的临床常见心血管疾病。梁君昭教授对于缓慢性心律失常的病因病机及病理特征有深刻认识，治疗该病有其独特的诊治思路和临床经验。梁师认为心肾脾三阳俱虚为该病的发病之根本，痰瘀交织、浊毒互结为致病之标;该病发作期病机多以邪实为主，缓解期多以本虚标实为主;本虚标实，脏虚络滞损伤留伏心经络脉为主要发病特点。通过多年实践探索、科研探究及组方探析创制扶正助脉方，以脏络同治、祛瘀化浊、扶正通络为治疗法则，在临床治疗上获得了满意的疗效，现总结经验以供交流学习。

关键词 缓慢性心律失常;扶正助脉方;名医经验; @ 梁君昭

Abstract Bradyarrhythmia is a common clinical cardiovascular disease whose pathogenesis is not fully defined.Professor LIANG Junzhao has a deep understanding of the etiology，pathogenesis and pathological features of brad arrhythmia.He has unique diagnosis and treatment ideas and clinical experience in treating this disease.LIANG Shi believes that the heart，the kidney and the spleen are the root of the disease，and phlegm-static blood interleaving and intermin-turbidity and toxin were the disease marker; the pathogenesis of the disease is mainly pathogenic excess，and the remission period is mostly root causes deficiency and manifestation excess.Zang deficiency and collateral stagnation lurk in heart channel and collateral are the main features of pathogenesis.Through years of practice exploration，scientific research and exploration，and prescription analysis，Fuzheng Zhumai Formula is formulated，with the treatment of Zang and collateral with same method，dispelling stasis and resolving turbidity，strengthening vital qi and dredging collateral as the treatment rule.It has achieved satisfactory results in clinical treatment，and now we summarizes experience for communication.

Keywords Bradyarrhythmia; Fuzheng Zhumai Formula; Famous doctor experience; @ LIANG Junzhao

中圖分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.024

梁君昭教授为西安市中医医院心血管病专家，陕西省名中医，国家级名老中医学术经验继承人，陕西中医药大学硕士研究生导师，西安市中医药研究院实验中心主任。从事临床医疗、科研、教学工作30余年，严谨求实，精研医道，有丰富的诊治经验，尤擅长从脏腑经络论治缓慢性心律失常，笔者跟师收获颇深，现将经验总结如下。

缓慢性心律失常是一种发病机制尚未完全明确且缺乏有效药物治疗的临床常见心血管疾病，其特征为心率减慢、有效心搏数低于60次/min。通常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等[1]，临床上以胸闷气短、头晕头痛、肢体困乏等为主要临床表现。该病缠绵日久，反复发作，严重者出现晕厥、休克，甚至心脏骤停而危及生命。如未给予积极治疗，可并发心肌炎、心力衰竭、呼吸衰竭以及急性心肌梗死等并发症[2]。

1 追溯根源，探寻病因病机

查阅中医古典医籍，尚未记载缓慢性心律失常这一病名，医家们根据患者胸闷气短、头晕头痛、肢体困乏等临床症状及迟脉、缓脉、代脉等脉象特征将其归属于“心悸”“怔忡”“迟脉证”等范畴。“心悸”作为中医学术语出于《金匮要略》，医圣张仲景于《金匮要略》有“心动悸”“心中悸”“心下悸”“惊悸”等记载，认为惊扰、水饮、虚劳为主要病因，并且阐述了心悸时所表现出来的脉象特征。宋代《太平圣惠方》将“惊悸”“怔忡”并论。《丹溪心法·心悸怔忡》曰“惊悸者血虚，惊悸有时”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑变动属虚，时作时止者，痰因火动”。认为其发病责于虚与痰。清代医家王清任在《医林改错》一书中，阐述了瘀血的病因病机、诊断及治疗，认为瘀血阻络导致心悸怔忡，运用血府逐瘀汤治疗该病每多获效。梁教授结合自己对该病的认识及多年临床经验，将缓慢性心律失常归为“心悸”“胸痹”等范畴。

1.1 病因分析

梁君昭教授经常告诫我们，基于疾病病因的认识对疾病预防、临床治疗、改善预后具有举足轻重的作用。诊治该病时，需要追溯根源，详细了解并询问患者所发病的原因，审因论治，做到病症药三者相统一，为此方能获得治疗缓慢性心律失常疗效的最大化。汲取古典医籍的理论，结合多年科研探究及临床经验，梁君昭教授将缓慢性心律失常的病因大致归纳为体虚劳倦、感受外邪、情志失调、药食不当4个方面。

1.1.1 禀赋不足，体虚劳倦 《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”。患者禀赋不足，正气亏虚，易造成机体病损，脏腑功能失调。素质虚弱或久病伤正，致精血渐衰，肾气亏虚，气虚日久及阳，肾阳虚衰则不能鼓舞五脏之阳。肾阳不足，则心阳不振，血行无力，失于温运，停滞日久为瘀，痹阻心脉，不通则痛。心阳虚衰，无以温养心神，则心中悸动不安。心为火脏，火不暖脾，致脾阳不足，劳倦太过亦能伤脾，脾失健运，生化之源不足，气血阴阳亏虚，故见神疲乏力;津液输布失常，水液停聚而生痰成饮，则见头晕目眩;阳虚不能温煦肌肤，故形寒肢冷。因此，禀赋不足，体虚劳倦则是导致该病发生的原因之一。

1.1.2 感受外邪，内侵心脉 《类经》言：“风寒外袭，血凝于脉，则脉道泣滞而为病矣”。外邪内侵心脉，耗伤心之气阴，心气不行，全身气机受阻，致气滞血凝而发为心悸。外邪侵袭，心脉受损，心血不通，瘀阻血道，气滞津停，津液不化，停痰伏饮与胸中。痰借血体，血借痰凝，痰瘀交织共同为病。感受外邪，患病日久，心中痰饮瘀滞心脉，血无以生气，气无力推血，以致心氣虚弱，瘀浊化生，进一步发展为虚中夹瘀，虚实并见。

1.1.3 情志失调，气机逆乱 《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”。意指心喜宁静，心静可神安，神安则真气和顺，就可减少或避免疾病。《济生方·惊悸论治》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。强调情志失调是缓慢性心律失常发生的重要因素之一。心虚胆怯，长期忧思不解，突遇惊恐，心神动摇，不能自控而发心悸;气机郁滞，心气大伤，耗血伤阴，不能濡养心脉而发心悸。研究表明，焦虑、忧愁、急躁、抑郁等负面情绪可引起人体气机紊乱。气血运行失调，使原有阴阳自和的疾病向愈过程逆转，从而导致疾病复发。随着现代经济水平的提升，生活和工作压力倍增，较多患者情志不能自控，负面情绪难以克制而诱发本病。

1.1.4 药食不当，耗气伤阴 《太平圣惠方·食治论》曰：“所食无滋味之爽，脏腑无烟火之毒，各遂其性，患害不生”。意指食为性命之基，若饮食不当，五味不调，则为疾病之源。民间有“百病食积为先”的说法，食积往往会导致其他病症，成为致病之本，食积不除，百病生焉。逢中意之餐大快朵颐，遇不喜之食避之千里。过食肥甘厚味或辛辣刺激之品易影响气化节律致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，留恋日久，痰阻血瘀，上犯心胸清旷之区，引发心悸。除此之外，药物也可引起心悸的发生，药物过量或毒性过强，耗伤心之气阴，引起心悸。老年患者或多或少兼有他病，服用药物成为“必需品”，但药物的不良反应和毒性造成机体和脏腑受损。如中药的乌头、雄黄等，西药的洋地黄、肾上腺素等，或高血压患者服用的β受体阻滞剂[3]。

1.2 病理机制

梁教授根据多年临床经验积累及实践摸索，认为心肾脾三阳俱虚为缓慢性心律失常的发病之根本，痰瘀交织、浊毒互结为致病之标;该病发作期病机多以邪实为主，缓解期多以本虚标实为主;本虚标实，脏虚络滞损伤留伏心经络脉为主要发病特点。

1.2.1 发作期以标实为主 发作期以邪实为主，表现为痰瘀交织，浊毒互结。该病患者临床多表现为心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，头晕头痛等。外邪内侵或浊毒伤正导致脏腑功能失调，脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留，故患者出现心悸不安;饮食不节致脾失健运，痰浊内生，痰浊与瘀血皆为阴邪，痰借血体，血借痰凝[4]，相互影响，易阻滞心脉，致使心络痹阻不通，加之情志失调，肝失疏泄导致气机失调，心脉失畅，心失所养，故胸闷不舒，心痛时作;痰瘀交织，脉道易滞易瘀，气血无以上荣脑窍，故头晕头痛。

1.2.2 缓解期以本虚为主 缓解期多为阳虚瘀阻，以心脾肾三阳虚为本，兼有瘀血阻络。患者临床表现多为胸闷气短，腰膝冷痛，畏寒肢冷，或神疲乏力，头晕黑蒙，肢体水肿等。梁教授指出肾阳虚多为主因，心阳受肾阳之真火温煦，方能体现心主血脉、运血行的生理特性。肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，阴寒盛于下，机体失于温煦，故畏寒肢冷;腰为肾之府，无以温养，故腰膝冷痛;心阳根于肾阳，肾阳不足则心阳不振，心阳虚衰，心神无以温养，故心中悸动不安;心为火脏，火不暖脾，致脾阳衰微，脾失健运，生化之源不足，气血阴阳亏虚，故见神疲乏力;津液输布失常，水液停聚而生痰成饮，则见头晕黑蒙;水湿溢于肌肤，则肢体水肿。所以，心肾脾阳气的盛衰将会影响心率的快慢、脉象的虚实及气血的充盈[5]。此外，本病缠绵难愈，耗气伤血，久病入络，导致瘀血阻络。

2 方药释义，理清治病思路

基于以上对缓慢性心律失常病因病机及病理特征的认识，历经多年科研探究[6-7]、实验观察[8-9]、实践摸索及临床治疗经验总结[10-11]，梁君昭教授创制扶正助脉方，以脏络同治、祛瘀化浊、扶正通络为治疗法则，方药由桂枝、党参、苏木、淫羊藿、清半夏、地龙、连翘、薤白、鸡血藤组成。

2.1 君以桂枝—温通心阳，疏通经脉 方中桂枝为君，性味辛甘温，归心肝肾经，取其温经通脉，助阳化气之功。《本草经解》云：“桂枝，久服则辛温助阳，阳气常伸而灵明，阳盛而身轻不老”。意为本品温心通阳，助心肾脾三脏之阳气充盛。《长沙解药》曰：“桂枝，入肝家而行血分，定经络而达荣郁，通经络而开痹症，能止奔豚，更安惊悸”。桂枝乃诸药先聘通使，补心气不足要药，上可宣通心胸之阳，下能温中下二焦之阴气，以温经络、通阳气、畅血脉治疗阳气不足而致的心悸胸痹。现代药理研究认为桂枝可加强心肌正性传导，亦能增强血运，抑制异位起搏点[12]。

2.2 臣以党参、淫羊藿—培补脾肾，扶正固本 方中党参、淫羊藿为臣药，党参味甘，归脾肺经，健脾益气，养胃和中。《本草从新》言：“中气微弱，用以调补，甚为平妥”。中焦气机畅通，气血荣润全身，彰显党参之效能，常配伍茯苓健脾益肺，杜生痰之源[13]。此外，还能纠正心肌缺氧，减少或消除心律不整。淫羊藿，辛温，归肾肝经，善补肾阳，益精气，补命门，强筋骨。《本草纲目》云：“淫羊藿，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也，真阳不足者宜之”。两者相伍，针对中气不足，食少倦怠，畏寒肢冷，腰膝冷痛，尿频尿急之中焦虚弱，肾阳虚衰之病机而设，共奏培补脾肾，扶正固本，助通心络之用。

2.3 佐以苏木、地龙、清半夏、薤白、连翘—化浊解毒，疏通心络 苏木，味辛，归心肝经，善于祛瘀通经，活血疗伤。《医林纂要》曰：“补心散瘀，除血分妄作之风热”。《本草求真》言：“苏木，少用能活血，多用可破血，凡病因表里风起而致血滞不行，皆宜相症合以他药调治”。地龙，气味咸寒，归肝肺膀胱经，通经活络，平喘利尿;与苏木合用加强行滞活血，走窜通络之力。薤白，性味微温，入心肺经，通阳散结，行气止痛。《药征》曰：“薤白主治心胸痛而喘息咳唾也，亦治背痛心中痞”。清半夏，归肺脾胃经，燥湿化痰，消痞散结。同薤白合用，加强宽胸散结，祛痰化浊通络之功。连翘，性味苦寒，入心肺经，清热解毒，消痈散结。《本草约言》曰：“既有清热之功，又有散结之妙，性凉而轻散，故能散心经客热，除脾胃湿热，奇药也”。方用连翘解心络浊毒，利心气充络。五药相伍，在扶正补虚基础上，突出化浊解毒，疏通心络之意。

2.4 使以鸡血藤—补血活血，养心荣络 鸡血藤，性味甘温，归肝肾经，行血补血，养心活络。《本草備要》言：“祛瘀血，生新血，流利经脉”。鸡血藤一味，一则针对瘀血阻络之病因而设，活血行血通络;二则加强连翘解心络浊毒之力，现代药理发现该药具有抗病毒的作用[14];三则养受损之心体;为之使药。

3 随症加减，兼顾病情变化

临床治疗缓慢性心律失常时，恩师梁教授并未拘泥于此方，而是根据临床症状、辨证分析以灵活化裁。不寐常为该病的诱因或伴随症状，临证重视养心安神或重镇安神，因心主神明，抗心律失常以安神为必用之法。常选用酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神;龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神;好急躁之人选用合欢皮、夜交藤等以安神，神安则悸止。对于情志异常，过于紧张的患者，常选用柴胡、川楝子、香附调理气机，疏肝解郁;心烦不舒，郁而化火，常选用栀子、牡丹皮清心泻火，除烦解郁;血压偏低，畏寒肢冷选加升麻、柴胡以增强益气升阳之力;脾胃气滞选加木香、砂仁行气止痛;腹胀难忍选加枳壳、厚朴、大腹皮行气宽中;大便秘结选加郁李仁、火麻仁润肠通便;纳差便溏选加白术、焦三仙健脾和胃，渗湿止泻;肢体水肿，选加葶苈子、茯苓利水渗湿;口唇紫暗，血瘀明显选加刘寄奴、莪术活血祛瘀。梁教授指出，治疗该病时不可忽视“病毒”的因素，早期常合用银翘散以宣散结毒;中后期合用生脉散及桂枝甘草汤以扶正祛邪。对于心律失常伴瓣膜病的患者，常以通为主，合用桂枝茯苓丸以活血通络，化瘀通经。

4 基于药理，促进临床疗效

梁教授结合多年临床实践及治疗经验，提出“中西合璧，稳中求进”的中医药治疗思路。认为熟知及掌握药物的性味、归经及配伍法则是灵活运用中药的基础。临床中，充分利用现代药理的研究成果，了解其药物的活性强度、有效成分和作用性质，方能使中医药治疗取得更好的效能。中药理论与药理研究成果相结合，有助于组方精益求精，更好的增强疗效、减少毒性，提升安全性。此外，还可发掘及研发新的有药用价值的中草药，老药新用，扩充药源。如近年来国内外对附子的研究，认为该药具有加快心率及缩短QRS间期的作用[15]。

现代药理研究显示具有兴奋β受体治疗缓慢性心律失常的单味中药有麻黄、附子、细辛、丁香、椒目、吴茱萸等，治疗该病的其他常用中药有桂枝、党参、丹参、赤芍、瓜蒌、淫羊藿等。基于中医辨证理论，治疗用药时，应选用既能对证又有明确抗心律失常、改善心功能的中药，一药多用。如麻黄利尿退肿，桂枝温经通脉，附子散寒止痛，细辛温肺止咳，丁香温中降逆，淫羊藿补肾益肾等，同时又有抗心律失常的作用。

5 医嘱调护，减少疾病复发

结合多年诊治经验，梁教授认为心系疾病“三分在药物，七分重调护”。对于缓慢性心律失常的患者而言，医嘱调护为无形之良药。心理调摄，日常护理可增加预后的效果、减少该病的复发。临床诊治时，在药物治疗的基础上，梁教授结合“话疗”进行心理调摄及护理指导。一则放松心情，勿怕疾病，保持心身健康;二则注意季节变化，避免外邪侵袭;三则重视起居有常，饮食有节;四则遵医服药，定期复诊。

6 典型案例

某，女，58岁，2019年1月25日以“胸闷气短伴乏力1年，加重2天”为主诉来我院就诊。1年前无明显诱因出现胸闷气短，乏力不适，于外院行心脏彩超示心肌缺血，动态心电图提示窦性心动过缓，偶发早搏，平均心率51次/min，最慢心率40次/min，最快心率78次/min。经药物治疗（具体不详）后症状有所好转。患者自诉平素急躁，情绪难以控制。近两天因心烦不寐病情再发作，口服参松养心胶囊缓解不明显，随来我院门诊治疗。现症：胸闷不舒，气短，神疲乏力，畏寒肢凉，睡眠差，入睡难，多梦易醒，纳食一般，二便正常。查体：面色暗黄，手掌肤色发黄，舌暗有瘀斑，苔厚腻，脉沉涩，左手寸脉无力。心率：46次/min，律齐，血压：100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西医诊断：缓慢性心律失常，心肌缺血;中医诊断：胸痹，心悸。证属阳虚血瘀。治法以温阳益气，化浊通络，扶正助脉。方药为扶正助脉方加减。处方如下：桂枝12 g、党参10 g、淫羊藿10 g、茯神15 g、地龙10 g、苏木8 g、薤白10 g、盐杜仲15 g、连翘6 g、麸炒枳壳10 g、石菖蒲10 g、合欢皮10 g、鸡血藤30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服各1次。二诊：胸闷气短，神疲乏力较前缓解，偶有胸胁胀痛，畏寒肢凉改善，睡眠较前好转，手掌肤色发黄，纳食一般，舌暗淡苔厚，脉弦，心率53次/min。上方党参加量至12 g，去清半夏、苏木，加郁金10 g，炒白术12 g。7剂，煎服法同前。三诊：胸闷气短，乏力之证基本消失，畏寒肢凉，睡眠明显好转，手掌色黄已退大半，纳食可，二便正常，面色润泽，舌淡红，苔薄白，脉弦细，心率61次/min，律齐。为巩固治疗，在原方基础上去地龙，加远志10 g、莪术10 g。继服15剂，病情趋于稳定。随访3月未见不适，嘱患者勿劳累，清淡饮食，保持愉悦心情。

按语：初诊时患者胸闷不舒，气短，神疲乏力，畏寒肢凉，睡眠差，入睡难，多梦易醒，结合舌脉象，梁教授辨病为心悸，辨证为阳虚血瘀。给予扶正助脉方以脏络同治，祛瘀化浊，扶正助脉，同时合石菖蒲醒神开窍治心气不足、心神失养，二则豁痰化湿，行气助中焦健运。方加盐杜仲增强淫羊藿补肾阳，益精气，补命门之力。茯神配合欢皮养心安神，神安则悸止。二诊时胸闷气短，神疲乏力较前缓解，畏寒肢凉改善，偶有胸胁胀痛，睡眠较前好转，纳食一般，手掌肤色发黄，患者平素急躁，情绪难控，梁教授认为肝失疏泄，气机违和故胸胁胀痛，脾失健运，湿滞残留导致肌肤淡黄，晦暗不泽。故加用郁金行气解郁，利湿退黄;白术健脾益气，燥湿利水。三诊胸闷气短，乏力之证基本消失，畏寒肢凉，睡眠明显好转，手掌色黄已退大半，纳食可，二便正常。为巩固治疗，方加远志交通心肾，心神安宁则邪去正安。莪术意义有二，一则畅气机消瘀血，指引全身气血周而复始;二则消积开胃，益于脾胃功能运化，为人体恢复正气提供条件。

7 小结

梁君昭教授在多年的中医临床工作中潜心钻研，谙熟经典心法，注重中医传承与创新，主张辨病与辨证相结合、临床与科研相结合、潜方用药与药理研究相结合、传统医学与现代科技相结合。在治疗心系疾病时，擅审病求因、审因论治、四诊合参、病证结合。特别是在治疗缓慢性心律失常积累了丰富的经验，治病用药，精于辨证求本，创制的扶正助脉方于临床应用效果显著，值得推广。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：177-219.

[2]Burghouwt DE，Kammeraad JA，Knops P，et al.Bradyarrhythmias：first presentation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy？[J].J Clin Med Res，2015，7（4）：278-81.

[3]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：73-80.

[4]苏建，梁君昭.梁君昭教授从痰瘀治疗胸痹心痛病经验[J].中西医结合心腦血管病杂志，2017，15（12）：1531-1532.

[5]王甜甜，张文高.张文高益气温阳活血法治疗缓慢性心律失常临证经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（11）：1336-1337.

[6]梁君昭.从脏络论治缓慢性心律失常的临证思路与方法[J].中医药学报，2008，36（6）：23-25.

[7]梁君昭.缓慢性心律失常从脏络论治的研究思路与方法[A].中华中医药学会心病分会.中华中医药学会心病分会第十一届学术年会论文精选[C].中华中医药学会心病分会：中华中医药学会，2009：4.

[8]梁君昭，李逢春，张佩.扶正助脉方对阳气虚衰血瘀证心动过缓大鼠的实验研究[J].陕西中医，2011，32（7）：915-916.

[9]周江，赵飞.稳心颗粒治疗心律失常临床疗效观察[J].中国医药，2006，1（6）：342-343.

[10]贺延丽，王华，梁君昭.扶正通络法治疗心动过缓62例[J].陕西中医，2013，34（10）：1282-1283.

[11]贺延丽，王华.梁君昭主任医师治疗心律失常临床经验[J].中国中医急症，2013，22（11）：1900-1901.

[12]周蓓.桂枝桃仁及其配伍对抗凝血作用影响的研究[J].云南中医中药杂志，2014，35（1）：62-63.

[13]刘向荣，潘韦韦，金美英，等.党参的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药，2019，39（4）：453-456.

[14]刘静，王晓静，戴忠，等.鸡血藤研究进展[J].中国药事，2019，33（2）：188-194.

[15]殷胜骏，韩涛，张刚，等.中医治疗缓慢性心律失常的临床组方规律分析[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（11）：220-224.