占永立教授益气温阳、活血利水法治疗特发性膜性肾病的经验

汤文丽 马放 占永立

摘要 占永立教授认为特发性膜性肾病的中医病机以肺脾肾亏虚为本，血瘀、水停为标，确立了以益气温阳、活血利水法治疗特发性膜性肾病的基本思路，主要分为三型论治：肺气亏虚，血瘀水停证，治宜益肺固表，活血利水，方以防己黄芪汤合当归芍药散加减;脾阳不足，血瘀水停者，宜健脾温阳，活血利水，方以实脾饮合补阳还五汤加减;肾阳虚衰，血瘀水停，当温肾助阳，活血利水，方以真武汤合桃红四物汤加减。

关键词 益气温阳;活血利水;病机;特发性膜性肾病;临证思路;经验传承;学术思想; @ 占永立

Abstract According to the pathogenesis characteristics of idiopathic membranous nephropathy（IMN），which lied in deficiency of lung，spleen and kidney as the root，and blood stasis and water retention as the branch，professor ZHAN Yongli established the basic treating ideas by supplementing qi for warming yang and activating blood circulation for promoting diuresis，which can be divided into the following 3 types：for patients with deficiency of lung qi，and blood stasis and water retention syndrome，the suitable treatment should be benefiting lung to consolidate superficies，promoting the circulation of blood and increasing water excretion，and the combination prescription of Fangji Huangqi Decoction and Danggui Shaoyao Powder can be used; as for deficiency of spleen yang，and blood stasis and water retention syndrome，treatment of strengthening spleen to warm spleen yang，and promoting the circulation of blood and increasing water excretion can be used.The suitable prescription can be the combination of modified Shipi Drink and Buyang Huanwu Decoction; the combination of Zhenwu Decoction and Taohong Siwu Decoction can be used for patients with kidney yang deficiency，and blood stasis and water retention syndrome in order to warm kidney and tonify kidney Yang.

Keywords Supplementing qi for warming Yang; Activating blood for diuresis; Pathogenesis; Idiopathic Membranous nephropathy; Clinical thinking; Experience inheritance; Academic thought; @ ZHAN Yongli

中圖分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.023

特发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病理类型。在我国，本病约占原发性肾小球肾的9.89%，尤其多见于中老年男性[1]。临床上本病自然病程变化较大，约1/3的患者可自发缓解，1/3持续有蛋白尿，30%～40%患者肾功能进行性下降，最终进展为终末期肾衰竭[2-4]。

占永立，中国中医科学院广安门医院肾病科主任医师、博士研究生导师、中国中医科学院中青年名中医，从事中医药治疗肾脏专科疾病工作30余年。占教授据中医经典理论，认为特发性膜性肾病的中医病机以肺脾肾亏虚为本，血瘀、水停为标，故以益气温阳、活血利水法治疗本病，用之临床常获良效，为特发性膜性肾病的中医治疗提供新的思路，现将其经验详述如下。

1 中医核心病机探析

特发性膜性肾病临床主要表现为高度水肿、大量蛋白尿，符合中医“水肿”“尿浊”范畴。

1.1 肺脾肾亏虚为本 《素问·经脉别论》有言[5]：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。中医学认为，水在体内的运行、输布主要依赖于肺、脾、肾三脏的作用。其中，肺之宣发肃降，将津液中的精微布散至周身，润泽皮毛，充养脏腑;部分水液中的糟粕上则转化为汗液排泄至体外，下则传输至肾与膀胱通过尿液排出。脾之运化，将饮食中摄入体内的水气化成津液，并将水液转输至肺、肾。肾之气化，将水之清者上输于肺，水之浊者向下输于膀胱，转化为尿液排出体外;而肾中阳气的蒸腾气化作用促进、调控全身的水液代谢。另有研究显示[6]：特发性膜性肾病中医本虚证型主要有脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚等;就本虚证候要素而言，气虚证占77%，阳虚证占51%。因此，肺脾肾亏虚是本病最主要的本虚证。

1.2 血瘀贯穿病程始终 实验室检查指标往往提示特发性膜性肾病患者有血脂异常、高凝状态等情况。血栓栓塞并发症是本病最常见、最严重的并发症之一，其中，肾静脉血栓栓塞、下肢静脉血栓、肺栓塞最常见，有文献报道本病深静脉血栓栓塞发生率高达37%[7-8]。本病肾脏病理可见肾小球基底膜上皮细胞侧较多免疫复合物沉积，肾小球基底膜增厚，足细胞广泛融合，多合并肾脏小动脉硬化或管腔狭窄，肾小球缺血性硬化或节段性硬化。以上临床、病理特征都被认为是血瘀证的客观依据[9]。此外，从中医角度，特发性膜性肾病患者大多舌质淡暗、舌下静脉曲张、脉多细涩，属中医血瘀证的舌脉特点。研究显示[10]：血瘀贯穿本病整个病程，是影响疾病发生发展的重要因素。气虚、阳虚致使血液运行无力，产生血瘀，水湿内停、湿瘀互阻使得血液运行失常，从而加重血瘀;随着疾病的迁延，本虚标实的程度逐渐加重，使得血瘀的程度亦逐渐加重[11]。总之，血瘀证不但是本病的主要标实证，而且贯穿病程始终。

1.3 水湿内停是最常见的标实证 研究表明[12]：特发性膜性肾病60%～80%表现为肾病综合征，其余表现为无症状蛋白尿（24 h尿蛋白定量<3.5 g），无症状蛋白尿者中60%还会进展至肾病综合征;20%～55%有镜下血尿，但是大量血尿和红细胞管型少见;20%～40%伴有高血压。因此，水肿是本病最主要的临床症状。头面或肢体水肿、小便不利，属中医水湿内停证的证候特点。肺脾肾脏腑亏虚、运化水液功能失常，或瘀血阻络，水液运行不畅均可致水液积聚，泛溢肌肤而为水肿。特发性膜性肾病中医证候研究表明[13]：本病主要的标实证型由高到低主要为血瘀证、湿热证、水湿证、湿浊证;其中，46.15%的湿热证出现水肿，45.45%的水湿证出现头面或四肢水肿甚至全身水肿，57.14%的湿浊证出现下肢水肿。因此，水湿内停是本病最常见的另一标实证。

总之，特发性膜性肾病中医病机以肺脾肾亏虚为本，血瘀、水停为标，为益气温阳、活血利水法治疗本病奠定了基础。

2 临床治疗经验

根据特发性膜性肾病以肺脾肾亏虚为本，血瘀、水停为标的中医病机特点，占教授结合《素问·汤液醪醴》中治疗水肿“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的论述[5]，即发汗、利小便、活血利水三大治则，确立了益气温阳、活血利水法治疗本病的基本思路。根据临床经验，主要分以下三型论治。

2.1 肺气亏虚，血瘀水停证 患者常表现为面浮肢肿、少气乏力、汗出恶风、易感冒，舌质淡暗，舌下静脉曲张，脉细滑。治宜益肺固表，活血利水。方以防己黄芪汤合当归芍药散加减：黄芪30～60 g、汉防己9～12 g、白术9～12 g、芍药9～15 g、当归12～15 g、川芎6～12 g、茯苓12～15 g、泽泻9～12 g、生姜3～6 g、大枣3枚，甘草3～6 g。防己黄芪汤、当归芍药散均源自《金匮要略》，其中防己黄芪汤具有益气固表、祛风除湿的作用，是治疗表虚不固之风水证的常用方剂。当归芍药散为理血剂，具有养血活血、利水消肿的作用。两方合用，共奏益肺固表、活血利水之功。相关研究表明[14-15]，防己黄芪汤、当归芍药散均有缓解肾病综合征水肿等症状，降低尿蛋白，提高血浆白蛋白等作用。常见加减用药如下：伴恶寒、咳喘，脉浮紧者，加麻黄6～12 g、桂枝9～12 g、杏仁9～12 g;发热、微恶寒、咽喉红肿疼痛者，去黄芪，加麻黄6～12 g、生石膏30～60 g、杏仁9～12 g;水肿明显者，加冬瓜皮15～30 g、大腹皮15～30 g;咳嗽痰多、胸憋者，加射干12 g、紫菀12 g、款冬花12 g。

验案举隅：

某，男，76岁，因“双下肢轻度水肿半年余，加重伴眼睑水肿4日”，2019年1月2日就诊。患者半年前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，当地医院查血压126/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）2 992 mg，白蛋白（Alb）35 g/L，血肌肝（Scr）72 μmol/L。腎活检病理诊断：Ⅰ期膜性肾病。予氯沙坦钾片100 mg，1次/d，病情稳定，24 h-UTP波动在1 500～2 500 mg。患者平素易患感冒。4 d前受凉后水肿加重，就诊时症见：眼睑及双下肢水肿，伴发热、恶寒、咽痛、咳嗽、咳少量黄痰、纳差、口干、口苦、尿黄、小便泡沫多、大便正常，舌质淡暗，舌下静脉曲张，苔稍黄腻，脉细滑略数。体格检查：体温37.8 ℃，血压132/84 mm Hg。血常规：血红蛋白（Hgb）146.0 g/L，白细胞（WBC）7.02×109/L、淋巴细胞（LYM%）25.6%、中性粒细胞（ANC）63.9%，24 h-UTP 5 652 mg、Alb 28 g/L，Scr 85 μmol/L。中医诊断为水肿，患者素体肺气亏虚，卫表不固;本次因风热袭表，肺失通调，风遏水阻而致水肿突然加重。中医急则治标，治以疏风清热化痰、宣肺行气利水为法，方以越婢加术汤合桑菊饮加减。越婢加术汤有宣肺清热、祛风利水之功，桑菊饮有疏风清热、宣肺止咳之效。两方合用，主治风水夹热之水肿证。处方：生麻黄12 g、生石膏30 g、白术12 g、桑叶9 g、菊花9 g、杏仁9 g、连翘12 g、桔梗9 g、薄荷3 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、生甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。继续予以氯沙坦钾片100 mg，1次/d，加呋塞米20 mg，1次/d。嘱患者适当卧床休息、低盐饮食。

2019年1月9日二诊：上方治疗1周，患者颜面及双下肢水肿好转，体温恢复正常，咳嗽基本消失，仍有少气乏力，汗出恶风，纳可，尿量增加，大便正常，舌质淡暗，舌下静脉曲张，苔白腻，脉细滑。血压：128/80 mm Hg。24 h-UTP 4 256 mg、Alb 29.9 g/L，Scr 87 μmol/L。此时患者外邪已解，证属肺气亏虚、血瘀水停。治宜益肺固表、活血利水。遂方以防己黄芪汤合当归芍药散加减：黄芪30 g、汉防己12 g、白术12 g、白芍12 g、当归15 g、川芎12 g、茯苓15 g、泽泻9 g、车前草15 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、生姜3 g、大枣3枚，甘草3 g。停呋塞米，继续口服氯沙坦钾片。

2019年4月10日三诊：上述治疗3个月，患者水肿明显减轻，仍自觉乏力，稍感怕冷，易汗出，纳、眠可，大、小便正常，舌质淡暗，舌下静脉曲张，苔白腻，脉细滑。血压122/78 mm Hg。24 h-UTP 1 043 mg、Alb 35.8 g/L，Scr 87 μmol/L。中医治则仍以益肺固表、活血利水为主。因患者水肿明显好转，遂前方基础上去车前草、冬瓜皮、大腹皮等利水渗湿之品;加桂枝6 g，既外解太阳之表，又内助膀胱气化以利小便;加水蛭6 g，增强活血利水之功。现患者仍上方加减调治，病情持续好转。

按：该患者半年前经肾活检确诊为Ⅰ期膜性肾病，本次因外感风热致病情加重，故先以越婢加术汤合桑菊饮加减，疏风清热化痰、宣肺行气利水，待病势缓解后，根据其肺气亏虚为本、血瘀水停为标的中医病机特点，以益肺固表、活血利水为基本治则，防己黄芪汤合当归芍药散为基础随证加减治疗3个月，肾病综合征明显缓解。占教授将特发性膜性肾病形容为“蘑菇病”，意即本病病势缠绵难愈，因此，治疗过程中应见效守方、长期服药，才能获得稳定的临床疗效。

2.2 脾阳不足，血瘀水停证 患者起病缓慢，以下肢水肿为主，面色无华，神疲乏力，脘腹胀满，纳差，便溏，小便量少。舌质淡暗，舌下静脉曲张，舌苔白腻，脉沉弱或细滑。治宜健脾温阳，活血利水。方以实脾饮合补阳还五汤加减：生黄芪30～60 g、熟附子3～15 g、干姜9～15 g、川芎9～12 g、当归12～15 g、芍药12～15 g、桃仁12～15 g、红花12～15 g、水蛭3～9 g、茯苓12～15 g、大腹皮15～30 g、白术12～15 g、厚朴6～12 g、木香6～9 g、草果仁9～12 g、甘草3～6 g。实脾饮具有健脾温阳、行气利水之功，主要用于脾肾阳虚水肿。补阳还五汤出自清代医家王清任所著《医林改错》，原主治中风之气虚血瘀证，用该方治疗特发性膜性肾病主要取其益气活血之功。方中大量补气药与少量活血药相配，活血以助行气，如此气旺络通而血自行，水肿自去。相关研究证实，补阳还五汤可显著提高特发性膜性肾病的临床疗效，减少血栓栓塞事件，改善预后[16-17]。常见加减用药如下：水肿明显者，加冬瓜皮15～30 g、泽泻9～15 g;舌苔黄腻者，加车前草15～30 g、土茯苓15～30 g、黄连6～9 g，或杏仁、豆蔻、薏苡仁各12～15 g;小便泡沫多者，加穿山龙15～30 g、鬼箭羽15～30 g。

验案举隅：

某，男，42岁，因“双下肢水肿1年余”于2017年11月15日就诊。1年前外院肾活检确诊为：I期膜性肾病。予福辛普利钠、氯沙坦钾等治疗1年不缓解。就诊时症见：双下肢水肿，神疲乏力，肥胖，稍感腹胀，纳差，眠可，尿量减少，尿中大量泡沫，大便2次/d，舌质淡暗，舌下静脉曲张，舌体偏胖，边有齿痕，苔稍白腻，脉细滑。血压150/80 mm Hg。24 h-UTP 5 300 mg，Alb 26.8 g/L，Scr 58 μmol/L。中医诊断为水肿，证属脾阳亏虚、血瘀水停。治以健脾温阳、活血利水为法。方以实脾饮合补阳还五汤加减，处方如下：生黄芪60 g、熟附子3 g、干姜6 g、川芎12 g、当归15 g、白芍12 g、桃仁15 g、红花12 g、水蛭6 g、茯苓12 g、大腹皮30 g、白术12 g、厚朴9 g、鬼箭羽15 g、穿山龙15 g、甘草3 g。水煎服，每日1剂。方用大剂量黄芪大补元气以求气旺血行、瘀去络通，少量附子、干姜温补脾肾，化气行水，共为君药;当归、芍药、川芎、桃仁、红花、水蛭养血活血，祛瘀通络为臣;大腹皮、茯苓、白术、厚朴健脾行气利水，鬼箭羽、穿山龙祛风通络、活血利水，共为佐使;甘草调和诸药。诸药合用，气血水兼顾，共奏健脾温阳、活血利水之功。同时予缬沙坦胶囊80 mg，2次/d，螺内酯片10 mg，1次/d。嘱患者适当低盐，控制饮食，减轻体质量。

2018年1月9日二诊：上述治疗2个月，患者水肿、神疲乏力等症减轻，腹胀基本消失，纳、眠可，尿量增加，小便泡沫较前稍减少，大便1～2次，舌质淡暗，舌下静脉曲张，苔稍黄腻，脉细滑。血压133/90 mm Hg。复查24 h-UTP 3 004 mg，Alb 32.2 g/L，Scr 62 μmol/L。为增强清利湿热之效，上方去熟附子、干姜，加杏仁9 g以宣利上焦肺气，加豆蔻9 g以畅中焦之脾气，加薏苡仁15 g使湿热从小便而出。

2018年3月6日三诊：患者水肿基本消失，体质量减轻约5 kg，稍感神疲乏力，口稍干苦，纳、眠可，小便泡沫较前明显减少，大便正常，舌质偏暗红，苔稍黄腻，脉细滑。血压130/85 mm Hg。24 h-UTP 1 083 mg，Alb 38.1 g/L，Scr 60 μmol/L。中医辨证为气阴两虚、血瘀水停，中医治则调整为益气养阴、活血利水。调整中药处方如下：黄芪30 g、生地黄12 g、当归12 g、赤芍12 g、川芎12 g、桃仁12 g、红花12 g、水蛭6 g、穿山龙15 g、鬼箭羽15 g、川牛膝12 g、淡竹叶3 g、车前草12 g、甘草3 g。

2018年5月10日四诊：患者水肿消失，神疲乏力明显好转，纳食正常，口稍干苦，晨起小便少许泡沫，大便1次/d，舌质偏暗红，苔稍黄腻，脉细滑。血压130/80 mm Hg。24 h-UTP 620 mg，Alb 38.5 g/L，Scr 63 μmol/L，肾病综合征基本缓解。中医辨证为气阴两虚、湿瘀互阻。治宜益气养阴活血、清热利湿消肿。前方加牡丹皮9 g以滋阴清热，凉血消瘀;加土茯苓30 g以清热解毒利湿，巩固疗效，现仍门诊随诊。

按：该患者临床诊断为肾病综合征，肾活检确诊为Ⅰ期膜性肾病。证属脾阳亏虚、血瘀水停，以健脾温阳、活血利水为基本治则，方用补阳还五汤合实脾饮加减，取得了较好的临床疗效。纵观该患者的中医病情演变过程，初诊时中医辨证为脾阳亏虚、血瘀水停证，以后出现气阴两虚、血瘀水停，随着水肿消失，中医证型演变为气阴两虚、湿瘀互阻。因此，益气活血利水治疗特发性膜性肾病并非一成不变。扶正方面，如偏于气虚，宜益气活血;偏于阳虚，宜温陽活血;偏于气阴两虚，则益气养阴活血。祛邪方面，虽然活血利水贯穿始终，但有淡渗利水、清热利湿等区别。

2.3 肾阳虚衰，血瘀水停证 患者临床主要表现为水肿反复不已，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，腰膝酸冷，四肢不温，小便不利，夜尿频，舌质暗淡，舌体偏胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉细涩。治宜温肾助阳，活血利水。方以真武汤合桃红四物汤加减：熟附子3～15 g、白芍9～15 g、茯苓12～15 g、白术9～15 g、熟地黄12～15 g、当归12～15 g、川芎12～15 g、桃仁12～15 g、红花12～15 g、生姜3～9 g。真武汤主要用于脾肾阳虚而以肾阳虚为甚之水湿泛溢证，桃红四物汤活血补血，两方合用，方中附子温肾助阳，化气行水;川芎、当归、熟地黄、芍药养血活血，桃仁、红花增其活血之力，茯苓、白术健脾利水，生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿。诸药合用，补泻同剂，标本兼顾，共奏温肾助阳、活血利水之功。有研究报道，桃红四物汤治疗血瘀水肿疗效显著[18]。常见加减用药如下：水肿明显者，加大腹皮15～30 g、冬瓜皮15～30 g、厚朴6～9 g;畏寒肢冷者，加肉桂3～6 g、干姜9～12 g;小便频数者，加乌药9～12 g、益智仁9～12 g、桑螵蛸6～9 g;舌质紫暗，舌下静脉曲张明显者，加水蛭3～9 g、地龙6～12 g;抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）阳性者，加穿山龙15～30 g、鬼箭羽15～30 g。

验案举隅：

某，女，71岁，主因“双下肢间断水肿反复发作2年余，加重1周”，2017年6月20日就诊。患者2015年6月体检发现双下肢水肿，当地医院行肾活检确诊为Ⅱ期膜性肾病，予激素、环磷酰胺联合治疗后完全缓解。1周前无明显诱因再次出现双下肢水肿而就诊。就诊时症见：双下肢水肿，按之凹陷不易恢复，腰酸、乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、纳可、小便不利，夜尿3～4次，尿中大量泡沫，大便1次/d，质稀，舌质淡暗，舌体偏胖、边有齿痕，舌下静脉曲张，苔白腻，脉沉细微涩。血压150/75 mm Hg。24 h-UTP 6 350 mg、Alb 21.5 g/L，Scr 92 μmol/L，PLA2R 241 RU/mL。中醫诊断为水肿，证属肾阳虚衰、血瘀水停证。治以温肾助阳、活血利水为法。方以真武汤合桃红四物汤加减，方药如下：熟附子9 g、白芍12 g、茯苓15 g、白术12 g、生姜9 g、熟地黄9 g、当归15 g、川芎12 g、桃仁12 g、红花12 g、水蛭6 g、穿山龙30 g、鬼箭羽30 g、大腹皮30 g、冬瓜皮30 g、甘草3 g。水煎服，每日1剂。并予以厄贝沙坦片150 mg，1次/d;醋酸泼尼松龙片30 mg，1次/d;环孢素A软胶囊100 mg，2次/d。

2017年9月19日二诊：上述治疗3个月，患者双下肢水肿基本消失，腰酸、畏寒肢冷等症明显减轻，纳可，眠可，夜尿2～3次，尿中泡沫基本消失，大便每日1行，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。血压130/82 mm Hg。24 h-UTP 630 mg、Alb 39.6 g/L，Scr 75 μmol/L，PLA2R 132 RU/mL。中医辨证为肾气亏虚、血瘀水停，治以补肾益气、活血利水为法。调整处方如下：熟附子3 g、肉桂3 g、茯苓12 g、泽泻12 g、牡丹皮12 g、熟地黄24 g、山药12 g、山茱萸12 g、水蛭3 g、穿山龙15 g、鬼箭羽15 g、甘草3 g。醋酸泼尼松龙片改为25 mg，1次/d，每2周减5 mg、直至停用;环孢素A软胶囊改为75 mg，2次/d。

2017年12月20日三诊：再次服药3个月，患者水肿完全消失、腰酸缓解，稍感四末不温，纳可，眠可，夜尿1～2次，大便1次/d，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。血压124/78 mm Hg。24 h-UTP 426 mg、Alb 44.8 g/L，Scr 71 μmol/L，PLA2R 19 RU/mL。见效守方。环孢素A改为50 mg，2次/d，每3个月减25 mg，直至停用。以后门诊上方加减治疗1年余，肾病综合征完全缓解，未再复发。

按：该患者为肾病综合征、II期膜性肾病完全缓解后复发。《素问·上古天真论》曰[5]：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者为老年女性，年老肾虚;肾阳亏虚则不能化气行水，故水饮内停，小便不利;面色晦暗，舌淡暗，舌下静脉曲张，脉微涩，提示瘀血明显。中医证属肾阳虚衰、血瘀水停。方用真武汤合桃红四物汤加减以温肾助阳、活血利水。虽然利水有轻重缓急之分，但患者肾虚血瘀是其核心病机，故补肾活血贯穿治疗始终。近年来，PLA2R在特发性膜性肾病诊断、治疗及预后判断中的作用越来越受到重视[19]，PLA2R阳性的患者，占教授多加用穿山龙、鬼箭羽等祛风除湿、活血通络之品，临床往往取得较好的疗效。

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（2019-07-23收稿 责任编辑：芮莉莉）