不同时机行血肿穿刺置管引流术对重症脑出血患者神经功能恢复的疗效研究

罗国臣，赵睿超，张敏

（1.浚县人民医院 神经内科，河南 鹤壁 456250；2.浚县人民医院 妇产科，河南 鹤壁 456250；3.鹤壁市人民医院 心内科，河南 鹤壁 458030）

脑出血在脑卒中各分型中发病率仅次于缺血性脑卒中，人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。在我国，脑出血约占所有脑卒中的18.8%～47.6%［1］。临床上认为出血量>50 mL 的脑出血被称为重症脑出血［2］。急性脑出血作为神经外科常见急危重症，早期病情进展迅速，局部脑组织受血肿压迫出现缺血缺氧，炎症细胞大量聚集释放大量多种炎症因子，损伤脑组织，并进一步加重神经细胞的水肿和死亡，出现相应神经功能恶化，致残率、致死率较高，严重危害人民健康，加重个人、家庭和社会负担［3］。治疗方式包括内科脱水降颅压、稳定血压等保守治疗和外科手术治疗，大多数患者均以内科治疗为主，但对于病情危重、进展迅速或发现有继发因素者，若同时有手术适应证者，则应该早期及时进行外科治疗［4］。目前我国每年有数以万例以上的脑出血患者接受微创手术治疗，并有百例以上的报告对其有效性及安全性进行研究，有结果发现微创术显著降低了术后再出血风险（8.8%/21.4%）和死亡率，改善了患者90 d 的日常生活能力［5］，但尚缺乏对于不同发病时机行此手术疗效的比较性研究，发病7 h 作为脑出血超急性期界限，基于此，本研究主要探讨不同时机行血肿穿刺置管引流术对重症脑出血患者神经功能恢复的疗效、并发症和病死率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年7 月至2019 年7 月住院的重症脑出血患者80 例为研究对象，男46 例，女34例；年龄40～71 岁，平均（57±7）岁，按发病时间将上述患者分为观察组（7 h 内）和对照组（7 h以上）各40 例。观察组男24 例，女16 例；年龄40～71 岁，平均（57.7±8.0）岁。对照组男22 例，女18 例；年龄43～74 岁，平均（58.3±6.6）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合《中国脑出血诊治指南》［6］中脑出血的诊断标准。纳入标准：①患者或其委托人签署知情同意书；②经头颅CT明确诊断幕上出血；③出血量大于50 mL。排除标准：①入院时已形成脑疝；②颅内动脉瘤、动静脉畸形等继发性出血；③严重脏器功能衰竭及凝血功能障碍者及其他手术禁忌症者；④患者或其家属拒绝参加。本研究已通过院伦理委员会审批。

1.2 方法

治疗期间所有患者采用类似的治疗方案，给予安静卧床，床头抬高，吸氧、稳定血压、血糖、体温等，脑细胞保护剂治疗，镇痛、镇静、维持水电解质平衡、防治并发症等治疗。观察组和对照组患者均行血肿穿刺置管引流术，患者取侧卧位并行常规麻醉术前准备，根据患者临床症状及头颅CT 结果确定出血部位、按最大血肿面积计算出血量，测定出血中心与头皮之间深度，以头皮外眦-外耳道连线（OM 线）距离为基线，确定穿刺点、部位及深度；用穿刺针垂直于颅骨进针，注意避开正常脑组织、静脉窦及大血管，根据定位导航系统，找准血肿腔，匀速缓慢抽取血肿淤血成分，避免血肿腔内压力剧降；生理盐水冲洗后待引流液清澈，给予联合重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）液化引流清除血肿减轻病灶周水肿，连接引流管及无菌引流瓶。术中动态监测颅内压、生命体征及意识状态，术后均给予营养支持、抗感染等对症支持治疗。

1.3 观察指标和疗效评定标准

尽早行神经系统相关查体，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。分别于治疗前和治疗后3 个月对两组患者采用美国国立卫生院神经功能缺失评分（NIHSS）、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）、巴塞尔指数量表（Barthel）评估其神经功能缺损情况、昏迷程度及日常生活能力。观察两组患者并发症（颅内感染、消化道出血、肺部感染）及病死率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后脑卒中量表评分比较

治疗前，两组NIHSS、GCS 及Barthel 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗3 个月后，观察组NIHSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；GCS、Barthel 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后NIHSS、GCS、Barthel 评分比较 （n=40,,分）

表1 两组患者治疗前后NIHSS、GCS、Barthel 评分比较 （n=40,,分）

2.2 两组患者不良反应发生率及病死率比较

观察组术后不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.355,P=0.015）；观察组最终病死率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.831,P=0.031）。

表2 两组治疗后不良反应发生率及病死率比较 （n=40）

3 讨论

脑出血后颅内压升高到20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上可出现出血周边脑组织的灌注损伤从而导致神经功能快速恶化［2］。高血压脑出血是临床中常见的脑出血原因，多见于幕上出血，血液流向脑实质引其神经细胞损害，局部脑组织缺血缺氧诱导炎性因子大量释放，脑血流量进行性下降。引起细胞膜Ca2+内流，加速神经细胞凋亡，为挽救出血周边脑细胞减轻组织水肿，早期干预降低机体的脑水肿症状，阻断Ca2+内流，及时解除压迫，恢复局部血液循环，防止血肿进一步扩大，拯救缺血半暗带中未完全受损的神经细胞显得尤为重要。几项临床研究表明通过适当的药物或神经外科治疗可以改善患者预后，重症脑出血患者常常药物治疗效果差，症状缓解不明显，积极早期行外科手术可降低颅内压、减轻对正常脑组织的受压情况、改善神经功能缺失症状。7 h作为脑血肿进一步扩大的时间阈值，在这个时间范围内病情恶化发生率较高，考虑脑组织细胞受压水肿，血脑屏障通透性增加，产生大量坏死物质，此时行外科急诊手术治疗至关重要，临床中常用的外科手术如：开颅血肿清除术、去骨瓣减压、微创手术［7］；有研究认为早期实施外科血肿清除手术并不能使患者明显获益，仅血肿距离体表距离较近的患者可部分受益，可能是带来的创伤抵消了获益；另外研究表明去骨瓣减压术或可减少死亡率，但其创伤较大需行二次手术，仅在有明显脑疝、生命垂危患者中有获益，尚需大样本前瞻性队列评估其安全性及有效性。最新提倡的微创手术具有缩短手术时间，创面小、操作简单方便，降低手术本身风险等优势，结合精准定向穿刺技术联合溶栓药物、局部药物应用、监测等在脑出血的微创诊治中得到了发展［8］。一项研究分析对微创术及其他方法治疗脑出血的疗效比较分析，发现患者从微创术治疗中获益较大，显著改善了患者的日常活动能力及神经功能，且不增加病死率［9］。

本研究针对不同时间段内对重症脑出血患者行血肿穿刺置管引流术的比较分析，发现发病在7 h 内行此治疗手段的患者其神经功能恢复情况优于发病7 h 后的患者。究其原因考虑越短时间内正常脑组织受压情况较轻，此时间段内尚能纠正局部低灌注损害，时间越长其受压越重，甚至造成不可逆的损害，局部组织丧失功能，重者可引起脑疝，从而导致神经功能衰竭直至死亡。本研究中，两组患者治疗后NIHSS、GCS、Barthel 评分均较治疗前下降，说明对重症脑出血患者行血肿穿刺置管引流术可以有效的改善患者神经功能情况，提高日常生活能力，这与张小章等［3］的研究结果一致。早期行置管术可以提高引流效果，防止引流管阻塞，阻断对脑组织的病理性损害。本研究中发病7 h 内行微创手术治疗的患者术后颅内感染、消化道出血、肺部感染、下肢静脉血栓形成的发生及病死率均低于发病超过7 h 行手术治疗的患者。说明重症脑出血患者行超早期手术治疗可以明显改善预后，提高患者生存质量，这可能缘于早期手术减轻组织损伤程度，降低颅内感染发生率，通过降低颅内压，促进意识障碍恢复，减轻重度创伤后交感神经兴奋状态从而降低应激性消化道溃疡的发生，避免加重丘脑的损害和自主神经功能紊乱，降低交感神经兴奋性和兴奋性神经递质儿茶酚胺的水平，胰高血糖素分泌降低，避免高血糖状态的出现［10］。促进术后病人早期活动及神经功能锻炼，减少术后颅内感染、高凝状态及长期卧床所致肺部感染的发生，同时不增加出血的风险［11］。

综上所述，超早期及发病7 h 内对重症脑出血患者行血肿穿刺置管引流术可以有效改善患者神经功能缺失程度、降低并发症发生率及病死率，改善长期预后，值得借鉴，但仍有必要针对这一具体救治时间问题进行随机对照研究。