火针联合湿型敷料治疗慢性难愈性伤口疗效观察

王海焦,胡光云,王小俊

(1.广州中医药大学第一附属医院,广州 510405;2.陆军军医大学,重庆 400038)

慢性伤口是指不能通过正常、有序、及时的过程修复,且修复后不能恢复解剖结构和功能的伤口[1],是外科中长期难以解决的治疗难题,造成了较高的致残率,且又是一种长期消耗性疾病,给患者造成了极大的痛苦,给社会带来了沉重的负担。因此如何缩短慢性难愈性创面愈合时间,减少复发,规范治疗方案的研究显得尤其重要。火针疗法,依据“给邪出路,去腐生肌”理论,具有引热外出,行气活血化瘀、温经通络的功效[2],能广泛运用于中医外科及皮肤科多种疾病,本研究将中医药与湿性愈合敷料有机结合,创新开展慢性难愈性伤口的外治方法,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年5月至2019年3月在广州中医药大学第一附属医院就诊,符合慢性难愈合性创面标准的86例慢性难愈性伤口患者,采用随机数字表法将入组患者随机分为对照组、实验组,每组43例。对照组中男21例,女22例;年龄35～75岁,平均(55±8)岁;创面面积平均(10.31±2.50)cm2。实验组中男 23例,女20例;年龄 34～74岁,平均(56±9)岁;创面面积平均(11.36±3.45)cm2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①年龄18～80岁。②压疮、足溃疡、静脉溃疡、切口难愈和外伤难愈5类伤口患者。③有腐肉组织存在,但腐肉组织已软化。④无严重肝、肾功能损害;无低蛋白血症、贫血;糖尿病的患者近两周血糖控制稳定;无创面癌变;无骨髓炎;无全身感染症状者。⑤无碘过敏的患者。⑥依从性较好且同意参加研究者。

1.3 排除标准

①原发或转移性癌性伤口;②慢性伤口继发急性出血或急性感染;③骨髓炎未经治疗,窦道形成;④有大血管、神经暴露的伤口;⑤有向内通到器官的瘘管;⑥动脉性溃疡伤口;⑦患者对敷料或密封贴膜过敏;⑧患者依从性差,中途退出研究者;⑨近两周血糖控制不稳定者。

1.4 剔除标准

①治疗过程中出现不良反应、新发严重疾病或意外事件者;②中途主动退出,或未能完成评分测定者;③未按规定治疗,无法判断疗效者;④临床试验过程中,同时接受其他疗法的受试者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗与健康宣教

①继续预防及控制感染,根据分泌物的病原微生物检查及药敏检查结果,适当应用抗生素。②改善患者组织循环,嘱其注意保温,告知患者禁止烟酒及刺激性食物。③进行疾病宣传,调整患者心理因素,鼓励进行积极健康的适当活动以促进康复。④根据局部创面情况进行换药处理,银离子敷料及时修整为合适大小的面积进行更换,常规敷料一般每日更换。

2.2 对照组

予亲水性纤维含银敷料[商品名爱康肤 AQUACEL,型号403740,规格4 cm×20 cm,注册证编号,国食药监械(进)字2013第3641816号(更)]。准确评估、记录伤口状态,清洁伤口及周围皮肤,使威力碘消毒并用生理盐水清除碘痕迹,清除局部坏死组织,剪裁适合伤口大小敷料外敷伤口处,选用合适敷料(纱布、棉垫)进行外包扎。

2.3 实验组

在对照组的基础上加用火针治疗。局部消毒清除部分坏死组织后,在无法清除的坏死组织上使用火针(规格 0.30 mm×50 mm的针灸针),用95%的乙醇烧红针尖;然后立即针刺带有腐肉的地方,针距 0.5 cm,针刺的深度因无法判断腐肉的深度,而不能确认,大概在0.2～0.5 cm,循序渐进,肌肉丰厚处深刺,反之则是浅刺;3 d施针一次(避开原施针处),换药中见新鲜肉芽从针孔处生长则该处停止施针,如无生长则继续施针;有肌腱外露者,缓慢进针,将针扎至肌腱下方肌肉;剪裁适合伤口大小敷料外敷伤口处;选用合适敷料(纱布、棉垫)进行外包扎。

3 治疗效果

3.1 观察指标

每组按方案进行治疗,治疗后 7 d、14 d、21 d对患者皮肤进行评估,比较两组创面愈合率、肉芽生长情况、疼痛积分以及不良反应发生率。

3.1.1 创面愈合率

是指在规定的疗程内,创面原始面积与当前测得创面残余面积之差与创面原始面积的比值,计算公式为创面愈合率=(创面原始面积－创面残余面积)/创面原始面积×100%。

3.1.2 肉芽组织生长评分标准[3]

肉芽组织评分标准为肉芽生长良好、溃疡面基本愈合为0分;肉芽生长旺盛,创面鲜活为1分;肉芽生长旺盛,创面平坦、淡红为 2分;肉芽生长缓慢,创面凹陷、灰暗为3分。

3.1.3 视觉模拟量表(VAS)评分

采用 VAS评分评估患者的疼痛程度。在一长为10 cm的直线上标明数字,0端表示无痛,10端表示剧痛。让患者根据痛觉在治疗前、后画明疼痛所在的位置后进行最终评分[4]。

3.1.4 不良反应

观察两组在干预过程中患者出现晕针、过敏、伤口扩大的等不良反应情况。

3.2 疗效标准[5]

痊愈:创面闭合,完全上皮化。

显效:创面出现新鲜的肉芽组织,分泌物减少,边缘出现粉红色的新上皮细胞,干预期间创面缩小＞60%。

有效:肉芽组织暗红,创面缩小20%～60%。

无效:创面面积缩小缓慢,干预期间创面缩小＜20%,肉芽苍白。

3.3 统计学方法

收集数据,应用SPSS22.0进行统计学检验。符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差示,比较采用独立样本t检验,组间比较采用单因素方差分析法;计数资料以率(%)表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组不同治疗时间创面愈合率比较

两组患者创面随着干预时间增加均有缩小,差异具有统计学意义(P＜0.05);两组在干预 7 d、14 d、21 d后,创面愈合率比较差异均具有统计学意义(P＜0.05),说明火针联合湿性愈合敷料治疗能更加快速地促进伤口创面的愈合。详见表1。

表1 两组不同治疗时间创面愈合率比较 (±s,%)

表1 两组不同治疗时间创面愈合率比较 (±s,%)

组别 例数 7 d 14 d 21 d F P对照组 43 22.15±6.46 40.28±5.04 51.34±9.71 18.427 0.001实验组 43 43.24±8.88 62.76±3.04 78.39±10.26 51.92 0.000 t - 12.59 22.38 12.56 - -P - 0.000 0.000 0.000 - -

3.4.2 两组治疗前后肉芽组织生长评分比较

两组治疗后肉芽组织生长评分较治疗前降低(P＜0.05);实验组治疗14 d、21 d后创面肉芽组织生长评分均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),说明火针联合湿型敷料能有效促进肉芽组织的生长。详见表2。

表2 两组治疗前后肉芽组织生长评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后肉芽组织生长评分比较 (±s,分)

组别 例数 0 d 7 d 14 d 21 d F P对照组 43 2.87±0.43 2.14±0.76 1.92±0.78 1.71±0.89 19.36 0.000实验组 43 2.81±0.57 2.01±0.38 1.52±0.86 0.98±1.21 38.56 0.000 t - 0.55 1.00 2.26 3.19 - -P - 0.583 0.319 0.027 0.020 - -

3.4.3 两组治疗前后VAS评分比较

对照组有2例痛觉缺失,实验组有3例痛觉缺失。两组治疗后VAS评分较治疗前降低(P＜0.05);两组治疗7 d、21 d后,VAS评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05),实验组VAS评分优于对照组。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

组别 例数 0 d 7 d 14 d 21 d F P对照组 41 5.24±1.96 3.74±1.76 3.12±1.69 2.83±1.46 15.94 0.000实验组 40 5.32±2.01 3.01±1.28 2.52±1.56 2.06±1.32 34.04 0.000 t - 0.18 2.13 1.66 2.49 - -P - 0.856 0.036 0.100 0.015 - -

3.4.4 两组临床疗效比较

截止到干预21 d,两组创面愈合的临床疗效比较,经秩和检验,差异具有统计学意义(Z=7.38,P=0.025),实验组优于对照组。详见表4。

3.4.5 火针治疗前后创口情况

火针破坏伤口表面的生物膜,促进创口愈合。详见图1。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

图1 火针治疗前后创口情况

3.5 两组不良反应比较

两组治疗过程中均未出现不良反应。

4 讨论

随着现代伤口护理学理论的发展,伤口愈合理念从干性愈合向湿性愈合转化[6],目前市场上常见的湿性敷料包括藻酸盐类、水凝胶类、水胶体、泡沫类、薄膜类等,耿志杰等[7]研究表明,湿性敷料具有较强的渗液吸收能力,具有自溶清创的作用,保持创面局部温度和湿度的恒定,为创面提供类似机体内环境的湿性愈合条件,促进创面伤口的愈合,本研究在前期治疗慢性伤口过程中[8],依据伤口评估情况不同,采用不同的湿性敷料,能有效促进肉芽及上皮生长,促进伤口的愈合。

慢性伤口的愈合过程较为复杂,容易受多方面因素的干扰,使愈合时间延长[9-11],杨国为[12]研究表明,影响慢性伤口不愈合的原因机体方面包括患者身体情况、营养情况,局部原因包括局部血运不良、伤口皮损过大、伤口存有异物、引流不畅以及特殊感染,近期研究表明,75%～90%的慢性伤口中存在生物膜感染[13-14],细菌生物膜所致的慢性伤口感染已成为伤口管理关注的焦点[15]。

火针古称“燔针”,是传统中医外治法之一,现代医学研究表明,火针烧红后达 800℃高温,稳准快刺至伤口底部,靶向性强,刺激量大,引发炎性反应,增强局部非特异性免疫防御机能[16-18],提高吞噬细胞的数量和吞噬能力,有即时疗效[19-20]。蔡少忍[21]从中医“祛瘀生新”理论出发,将火针应用于术后难愈合性伤口,通过火针的高温破坏炎性病灶,利于渗液渗出,同时能加速病变处血液循环及新陈代谢,利于组织的恢复再生,从而加速伤口的愈合。张丽蕊等[22]通过研究火针在褥疮小鼠创面的作用,结果表明火针能有效促进病灶坏死、液化,激发自身调节机制,释放VEGF等多种生长因子,从而促进肉芽组织生长,加速愈合。本研究结果表明在创面愈合率上,湿性愈合与火针联合,不但能清除创面坏死组织,同时,火针利用其高温作用可以破坏伤口表面的生物膜,肉芽组织有“孔”可出,同时,对比湿性敷料组和联合组,从两组的创面愈合率、肉芽生长情况及创面愈合情况可知,可能与联合组的湿性愈合敷料可以更好地接触创面,进一步促进肉芽组织的生长。

本研究在湿性愈合基础上,加用火针干预治疗,结果表明,火针联合湿性敷料治疗慢性伤口的创面愈合率、肉芽生长、疼痛及创面愈合疗效等方面明显优于湿性愈合敷料治疗慢性伤口。因此,火针联合湿性敷料治疗慢性伤口能有效促进肉芽生长,临床疗效确切,值得临床进一步使用。本研究尚存在一些局限性,因经费原因未对干预前后做细菌培养,同时未将湿性敷料之间进行详细比对,下一步将完善实验方案。