温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症的临床研究

曹真虎,许琰

(浙江省长兴县中医院,湖州 313100)

甲状腺功能减退症是机体代谢降低的一种内分泌疾病,由甲状腺激素分泌减少或效应降低导致[1]。其临床表现复杂多样,以苍白虚肿、表情淡漠、皮肤干燥增厚为典型症状,可累及神经精神系统、心血管系统、消化系统、运动系统及内分泌系统,严重者可引起黏液性水肿昏迷、休克、心肾衰竭,进而导致死亡[2]。我国甲状腺功能减退症的发病率及检出率逐年升高,女性发病率明显高于男性,且随着年龄增长,发病率亦明显上升[3]。目前临床以左甲状腺素治疗为主,但左甲状腺素用量较难把握,量少则疗效不佳,若过量则易引起心绞痛、心动过速、失眠、骨骼肌痉挛等不良反应[4]。近年来,中医药治疗甲状腺功能减退症取得一定疗效,且安全性高,有良好的应用前景[5]。灸法是一种重要的中医外治法,对糖尿病、骨质疏松症等内分泌疾病有良好的治疗作用[6-7],但灸法治疗甲状腺功能减退症的临床报道较为稀缺。故本研究采用温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症患者32例,并与单纯药物治疗32例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源于2017年1月至2018年12月浙江省长兴县中医院门诊甲状腺功能减退症患者64例,按照患者就诊先后顺序采用查随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组32例。两组患者性别、年龄和病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国甲状腺疾病诊治指南》[8]中甲状腺功能减退症的诊断标准,①有苍白虚肿、表情淡漠、皮肤干燥增厚等临床症状;②实验室检查显示促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平明显升高,游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平明显降低。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中肾阳虚的辨证标准。主症表现为全身水肿,畏寒肢冷,表情淡漠;次症表现为腰膝酸软;舌淡胖苔白,脉沉迟。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准和中医辨证标准;②年龄20～60岁,性别不限;③无相关药物过敏史;④对研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①甲状腺肿瘤或甲状腺危象者;②妊娠期、哺乳期妇女;③合并有严重的心、脑、肾等疾病者;④近期使用免疫抑制剂或激素类药物者;⑤合并精神疾病或神志不清无法配合完成研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①治疗期间患者擅自使用其他药物或疗法及自动退出者;②治疗期间出现甲状腺危象或严重不良反应者;③临床研究数据缺失而影响判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 温和灸治疗

取神阙、关元、大椎、肾俞(双)。参照《刺法灸法学》[10]行温和灸操作,患者先取仰卧位,暴露局部皮肤,医者将灸条点燃后对准所选穴位,距离皮肤 2～3 cm行温和灸治疗,以局部温热无灼痛感为宜,每穴灸约10 min,以皮肤红晕为度。患者待灸完正面穴位后,再调整至俯卧位进行温和灸治疗。隔日1次,共治疗3个月。

2.1.2 药物治疗

口服左甲状腺素钠片(德国默克公司,批准文号H20140052),初始剂量为 50 μg/d,每两周根据实验室检测指标调整药物用量,每次可增加 25 μg/d,每日最大剂量为150 μg。每日早餐前口服1次,连续服药共3个月。

2.2 对照组

采用单纯口服左甲状腺素钠片治疗,药物剂量、服用方法及疗程同治疗组药物治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血检测血脂、甲状腺功能和细胞因子水平。

3.1.1 血脂水平

采用全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)水平。

3.1.2 甲状腺功能指标

采用化学发光免疫法测定血清TSH、FT3、FT4水平。

3.1.3 细胞因子水平

采用酶联免疫吸附法测定血清干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

3.1.4 不良反应发生率

观察并记录两组患者治疗期间头痛、心悸和胃肠道反应不良反应发生情况。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后血脂水平比较

由表2可见,两组治疗前血清TC、TG、LDL-C比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清TC、TG、LDL-C与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清TC、TG、LDL-C与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后血脂水平比较 (±s,mmol/L)

表2 两组治疗前后血脂水平比较 (±s,mmol/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_20_1390_1727_1427_1775.png images/BZ_20_1725_1727_1763_1775.png images/BZ_20_2033_1727_2127_1775.png治疗组 32 治疗前 5.88±1.19 2.17±0.44 3.89±0.54治疗后 3.12±0.631)2) 0.89±0.181)2) 2.22±0.301)2)对照组 32 治疗前 5.84±1.07 2.14±0.43 4.10±0.55治疗后 4.30±0.871) 1.42±0.421) 3.09±0.461)

3.3.2 两组治疗前后各项甲状腺功能指标比较

由表3可见,两组治疗前血清TSH、FT3、FT4比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清TSH、FT3、FT4与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清 TSH、FT3、FT4与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后各项甲状腺功能指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后各项甲状腺功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TSH(mU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)治疗组 32 治疗前 7.53±1.63 3.11±0.59 6.52±1.83治疗后 3.63±0.971)2) 5.89±1.031)2) 17.28±2.691)2)对照组 32 治疗前 7.50±1.28 2.96±0.55 6.85±1.67治疗后 4.85±1.051) 4.49±0.911) 11.69±2.411)

3.3.3 两组治疗前后血清IFN-γ、TNF-α水平比较

由表4可见,两组治疗前血清IFN-γ、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清 IFN-γ、TNF-α水平低于同组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清 IFN-γ、TNF-α水平低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.4 两组治疗后不良反应发生率比较

由表 5可见,治疗组治疗后不良反应发生率为9.4%,对照组为 15.6%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组治疗前后血清IFN-γ、TNF-α水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清IFN-γ、TNF-α水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间IFN-images/BZ_21_736_440_849_488.pngTNF-αimages/BZ_21_1033_440_1164_488.png治疗组 32 治疗前 89.30±12.33 45.19±8.77治疗后 65.15±10.921)2) 25.16±5.211)2)对照组 32 治疗前 94.38±12.24 44.83±8.58治疗后 80.43±13.291) 31.50±7.801)

表5 两组治疗后不良反应发生率比较 (例)

4 讨论

甲状腺功能减退症发病原因较为复杂,当先天发育异常、碘缺乏、甲状腺切除、碘131治疗、激素合成障碍、激素受体缺陷、垂体肿瘤等因素引起甲状腺激素合成不足或效应减退时,便会诱发甲状腺功能减退症[11]。左甲状腺素是临床首推的甲状腺激素替代治疗药物,可补充外源性甲状腺激素,改善甲状腺功能,缓解相关临床症状[12]。但该药无法根治甲状腺功能减退症,容易出现心悸心慌、失眠烦躁、多汗等药物过量反应,且长期使用可一定程度抑制甲状腺自身免疫抗体,不利于已恢复的甲状腺功能[13]。

根据甲状腺功能减退症的临床表现,可将其归属于中医学“虚劳”“水肿”“瘿病”等范畴。禀赋不足、饮食失节、劳倦过度、房室不节、情志内伤等皆可致病,其病位可涉及肾、脾、肝、心等脏腑,尤以肾为主[14]。肾为先天之本,主藏精,亦主气化及水液代谢。若肾阳虚损,则见面色苍白无华、形寒肢冷、神疲乏力;肾藏精受损,则五迟五软、智力下降、表情淡漠;阳虚无以推动气化,则见浮肿、小便清长[15]。可见,肾阳虚证是甲状腺功能减退症的主要证型,以温肾益气为主要治则。温和灸是以灸条点燃后产生的温热刺激及物化因子共同作用于特定腧穴的一种中医外治法,其扶正补虚、温阳益气的功效显著[16]。神阙为任脉穴,位于脐中,有温阳救逆、利水固脱之效;关元为任脉穴,是小肠募穴,肝经、脾经、肾经及任脉的交会穴,为关藏元气之处,可培补元气、补肾固本、通利二便;大椎为督脉穴,是六阳经与督脉的交会穴,为“诸阳之会”,临床上是治疗虚劳、振奋阳气要穴;肾俞为足太阳膀胱经穴,是肾之背俞穴,具有补肾益气、温阳利水之效。以上诸穴相配,共奏补虚固本、温阳益肾、化气利水之功。

在生理状态下,甲状腺激素促进肝脏胆固醇生成,并促使胆固醇及代谢产物从胆汁排泄。甲状腺功能减退症患者甲状腺激素不足,胆固醇合成减低,排泄速度减慢,导致患者血中TC、TG、LDL-C水平偏高,故血清TC、TG、LDL-C水平可反映甲状腺激素水平。本研究结果显示,两组治疗后TC、TG、LDL-C水平较同组治疗前均显著降低(P＜0.05),且治疗组治疗后 TC、TG、LDL-C水平明显低于对照组(P＜0.05);两组治疗后TSH、FT3、FT4水平均明显改善(P＜0.05),且治疗组治疗后TSH、FT3、FT4水平明显优于对照组(P＜0.05),提示温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症可有效调整患者血脂水平,改善甲状腺激素水平,其效果优于单纯药物治疗。

近年来有研究报道,IFN-γ、TNF-α水平异常可能是甲状腺功能减退症发病的潜在机制之一。IFN-γ是一种主要由 T细胞和自然杀伤细胞产生的细胞因子,可影响甲状腺细胞组织相容复合体分子表达,使甲状腺细胞较为容易识别 CD8﹢T细胞,对甲状腺细胞产生免疫反应,以直接影响甲状腺功能;其亦可诱导黏附分子和淋巴细胞相关抗原的表达,刺激甲状腺内活化 T细胞的增殖[17],以进一步扩大自身免疫反应;IFN-γ的表达增多还可抑制钠碘转运体。TNF-α则可直接抑制促甲状腺激素释放激素的释放;抑制甲状腺细胞合成甲状腺球蛋白抗原、过氧化物酶抗原的能力,以减少三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸的释放;其还抑制TSH对甲状腺细胞的摄碘率、碘化效应[18-21]。可见,IFN-γ、TNF-α水平的异常增高可导致甲状腺功能减退症的形成[22-25]。本研究结果显示,两组治疗后血清 IFN-γ、TNF-α水平均显著降低(P＜0.05),且治疗组治疗后血清IFN-γ、TNF-α水平明显低于对照组(P＜0.05),提示温和灸可明显降低甲状腺功能减退症患者的血清IFN-γ、TNF-α水平;温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症疗效显著,其作用机制可能与此有关。

综上所述,温和灸配合药物治疗甲状腺功能减退症,可明显改善患者血脂水平,提高甲状腺功能,这可能与其降低患者血清IFN-γ、TNF-α水平有关。但本研究样本量有限,今后需进行大样本、多中心的随机对照试验,以增强试验结果的可靠性。