电针配合药物治疗急性痛风性关节炎的疗效观察

钟玉涛,兰筱雪,王瑾,覃旭

(1.都江堰市人民医院,都江堰 611830;2.成都市第三人民医院,成都 610031)

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis,AGA)是因嘌呤代谢障碍所致关节及周围组织沉积尿酸钠或尿酸钠晶体而引发的急性炎症性骨科疾病,临床表现为局部关节红、肿、热、痛,拇趾和第一跖趾关节症状尤甚。本病病情发展急骤,极易引发慢性关节炎和关节畸形,需及早控制症状发作程度和血尿酸水平[1-2]。现在医学治疗多以秋水仙碱、非甾体类抗炎药、别嘌醇及苯溴马隆等药物治疗为主,能有效控制症状发作程度,降低血尿酸的水平,但长期使用存在一定药物不良反应,停药后复发率较高,应用存在一定限制[3]。中医学辨证治疗 AGA已积累丰富经验,认为本病病因多为气血运行不畅,湿热瘀毒阻滞四肢关节、肌肉、经脉而成痹证,治当拟清热、利湿、活血、解毒、定痛之法,能治病求本,且药物不良反应较小[3-5]。针灸治疗具有操作便捷、疗效显著、安全性高、治疗性价比高等优势。有研究报道称,针刺治疗AGA能缓解炎症症状和疼痛,对高血尿酸起到快速抑制作用,疗效确切[6-7]。但临床对于针刺配合中药汤剂治疗AGA的报道相对较少。因此,本研究采用电针配合药物治疗 AGA患者 41例,并与单纯药物治疗41例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

82例AGA患者均为2012年5月至2019年5月都江堰市人民医院康复科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组41例。两组患者性别、年龄、病程及发病部位比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合《原发性痛风诊断和治疗指南》[8]中相关标准,经化学方法或偏振光显微镜证实存在痛风石含尿酸盐结晶体,或经临床关节液微生物培养阴性,或经实验室、X线显示等确诊者。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中湿热蕴结型痛风的辨证标准,主症以下肢小关节卒然红肿热痛、痛不可触、触之局部灼热、得冷则舒为主,次症以发热口渴而不欲饮、烦闷不安、小溲黄赤为主,舌脉象为舌红苔黄腻、脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄 18～65岁,病程为 2 h至10 d;③近1个月内未接受与本研究相关药物治疗;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有心、肺、肝、肾等重要脏器器质性病变者;②合并造血系统疾病或系统性红斑狼疮者;③慢性期或间歇期痛风者;④合并强直性关节炎、类风湿关节炎等关节疾病者;⑤因肾脏疾病或血液疾病等继发痛风者;⑥患有精神系统疾病、心脑血管疾病或消化性溃疡者;⑦妊娠、哺乳期者;⑧对本研究药物存在禁忌证或过敏体质者;⑨其他疾病影响本试验研究结果者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

两组患者均接受常规西药治疗,给予秋水仙碱片(广东彼迪药业有限公司,国药准字 H20113208)治疗,病情发作时首次口服 1 mg,发作 1 h后再口服 0.5 mg,12 h后调整药物剂量为每日2次,连续治疗1周;口服别嘌呤醇片(上海信谊万象药业股份有限公司,国药准字H31020334)0.1 g,每日3次,连续治疗2周。

2.2 对照组

采用清利活血解毒方治疗。药物组成为忍冬藤30 g,牛蒡子15 g,黄柏15 g,蒲公英15 g,地龙15 g,木瓜12 g,川芎12 g,僵蚕10 g,泽兰10 g。本方为颗粒方剂,以200 mL温水冲服,每日1剂,分早晚两次口服100 mL。2周为1个疗程,共治疗1个疗程。

2.3 治疗组

在对照组基础上采用电针治疗。主穴取双侧足三里、三阴交,配穴取双侧阴陵泉、太冲、太白、合谷、行间、脾俞及阿是穴(红肿疼痛部位)。穴位周围皮肤常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,要求足三里、脾俞以补法进针,其余各穴以泻法进针,得气后取足三里、三阴交接G-6805型电针治疗仪,采用疏密波,频率为2/10/100 Hz,电流强度为1 mA,留针 20 min。每日1次,7次为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

两组治疗前后分别参照《中医病证诊断疗效标准》[9]对湿热蕴结证的分级量化表进行计分,根据关节疼痛、关节肿胀、关节活动、局部压痛、皮色皮温及全身症状共6项症状,采用4级评分法,按无、轻、中、重等级分别计0、1、2、3分。

3.1.2 疼痛程度

两组治疗前后分别采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分及现有疼痛强度(present pain intensity,PPI)评分评估患者疼痛程度。由临床专业人士指导(非暗示或诱导)患者进行,评分越高表示患者疼痛程度越重。

3.1.3 血清生化指标

两组治疗前后分别采集患者清晨空腹静脉血,经离心分离,取上清液冷藏待检。应用高效液相色谱法检测血清尿酸(uric acid,UA)水平,以魏氏法评定红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),借助全自动血生化仪测定血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,选择酶联免疫吸附法测定白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α) 及 环 氧 化 酶 -2(cydooxygenase-2,COX-2)水平。

3.2 疗效标准

依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]并依照中医证候积分减少率,临床相关症状、体征和实验室炎症指标等进行判定。

治愈:症状、体征基本改善,急性炎症指标恢复正常,中医证候总积分减少率≥95%。

显效:症状、体征、急性炎症指标有明显改善,中医证候总积分减少率70%～94%。

有效:症状、体征、急性炎症指标有一定改善,中医证候总积分减少率30%～69%。

无效:症状、体征、急性炎症指标均无明显改善甚至加重,中医证候总积分减少率＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后各项血清生化指标比较

由表2可见,两组治疗前各项血清生化指标(UA、ESR、Scr、IL-1β、TNF-α、COX-2)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项血清生化指标均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项血清生化指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后各项血清生化指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后各项血清生化指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

观察指标 治疗组(例数=41) 对照组(例数=41)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后UA(μmol/L) 537.59±89.26 385.23±62.261)2) 541.26±92.78 428.59±73.641)ESR(mm/h) 37.88±7.12 17.89±3.591)2) 38.04±7.08 23.89±4.221)Scr(μmol/L) 86.66±18.26 63.56±13.641)2) 87.57±18.05 72.26±14.781)IL-1β(pg/mL) 38.56±6.79 18.23±3.551)2) 38.61±7.02 24.56±5.811)TNF-α(ng/mL) 433.59±79.23 236.85±52.261)2) 428.89±81.02 302.56±61.791)COX-2(pg/mL) 18.26±3.26 9.78±1.831)2) 18.31±3.17 12.66±2.311)

3.4.2 两组治疗前后各项评分比较

由表3可见,两组治疗前中医证候积分、VAS评分及PPI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医证候积分、VAS评分及PPI评分均显著降低,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后中医证候积分、VAS评分及PPI评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后各项评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 中医证候积分 VAS评分 PPI评分治疗组 41 治疗前 16.82±3.56 7.21±1.25 3.82±0.89治疗后 2.31±0.521)2) 3.15±0.621)2) 1.62±0.251)2)对照组 41 治疗前 16.89±3.61 7.19±1.24 3.91±0.82治疗后 3.22±0.891) 4.26±0.981) 2.05±0.511)

3.4.3 两组临床疗效比较

由表4可见,治疗组总有效率为97.6%,对照组为80.5%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

中医学认为,急性痛风性关节炎(AGA)属本虚标实、虚实夹杂之证,湿热瘀毒贯穿于本病始终,既是致病因素,又是本病病理产物[6]。本病发病内因为先天禀赋不足、正气亏虚,外因无外乎过劳伤神,或久病损及脾胃,或过食甘肥,湿热内生,脾虚湿浊瘀滞,厥阴血分,蕴积体内成痰,化生痰毒,邪毒下注四肢,闭塞肢体经络,气血不通,不通则痛,致以肌肉、关节、筋骨痹痛,发为痹证[11-13]。清利活血解毒方以忍冬藤为君药,味甘性温而无毒,入心、肺二经,用于关节红肿热痛、风湿热痹、关节屈伸不利等症治疗,起清热解毒、通络止痛之效;牛蒡子为散风除热解毒之要药,善散筋骨热毒、利腰脚;黄柏主治五脏肠胃中结热,能助忍冬藤清热解毒之功;蒲公英能清热解毒、利尿散结、壮筋壮骨;木瓜祛湿除痹,泽兰清热利湿,与黄柏共治湿热阻痹下肢筋脉,以上诸药共为臣药。佐以川芎、地龙、僵蚕三味药,共奏活血行气、祛风止痛、通经活络之功。纵观全方,共奏清热利湿、行气活血、通络化瘀、止痛除痹之功。

针刺治疗 AGA,主穴注重整体辨证取穴配合循经取穴,配穴则局部对症取穴,主穴之一的足三里,针刺能起到养血舒筋、通络止痛、补中益气之效;三阴交能治胫痛无以久立、足下热、湿痹不能行,针刺能调节肝、脾、肾气血阴阳,起到温阳化瘀、利湿化痰、通络除痹之功;配穴中阴阳相配取双侧阴陵泉,为足太阴脾经之合穴,针刺能健脾祛湿、益气活血、止痛除痹;施针太冲、太白,可疏利膝关节气血、行瘀利湿、通络止痛;针刺合谷、行间善舒利局部关节气血,止痛除痹;阿是穴多位于病变部位,施针于红肿疼痛部位,可祛瘀行气、活络消肿;脾俞为足太阳膀胱经的腧穴,能散脾脏湿热之气[14]。以上诸穴施针疗之,可疏利膝关节气血筋脉,健脾祛湿、养血舒筋、理气止痛、活血通络。本文采用电针联合清利活血解毒方治疗 AGA,能提高临床总有效率,改善VAS评分及PPI评分,以上效果优于仅加予清利活血解毒方治疗,提示针药并用治疗 AGA疗效确切,利于缓解患者膝关节疼痛、肿胀等症状,谢兴文等[15]和陈新华等[16]的报道结果可支持本文论点。

相关研究报道,AGA患者关节局部组织会伴有不同急性炎症反应,其原因主要与机体嘌呤代谢异常所致UA过量生成和尿酸盐结晶体沉积有关,UA过量生成和尿酸盐结晶体沉积可导致ESR提高和Scr水平高表达,进而能诱导白细胞趋化聚集和滑膜内皮细胞活化,促进免疫细胞因子生成,进一步加重氧化应激反应,造成大量炎症介质介导局部关节所致机械性损伤[17]。IL-1β作为调节炎症始动因素,可对粒细胞、巨噬细胞活化产生刺激作用,继而促进单核/巨噬细胞合成并释放大量TNF-α等炎症因子;而TNF-α作为前炎症网链中一级细胞因子,可作用于中性粒细胞和淋巴细胞,改变血管内皮细胞通透性,影响组织代谢活性,并诱导细胞因子大量合成和异常释放,在 AGA发病过程中发挥重要作用;COX-2能参与炎症级联反应过程,通过IL-1β、TNF-α等诱导,能有效与前列腺素 E2合成,以加速尿酸盐结晶体沉积[18-19]。本研究结果显示,治疗组治疗后血清UA、ESR、Scr、IL-1β、TNF-α及COX-2水平均明显降低,且下降效果优于对照组,提示电针配合药物治疗能下调上述血清生化指标。分析原因在于,电针治疗能增强机体免疫系统功能,改善关节周围软组织微循环,调节氧自由基代谢,以促进炎性因子吸收,缓解局部关节炎症性损伤;同时,还能对正中神经所引起的痛觉诱发脑电位起到明显抑制作用,以缓解神经根炎症,改善局部关节疼痛[20]。

综上所述,电针配合药物是一种治疗 AGA的有效方法,能改善患者膝关节疼痛等症状,有效降低 UA、ESR及 Scr水平,考虑其作用机制可能是下调 IL-1β、TNF-α及 COX-2等炎症递质和致炎因子而减轻刺激关节局部组织的炎症刺激和损害。