耳尖、十宣放血对高血压脑出血微创血肿清除术后患者神经功能恢复的影响

王身林,李长君,张天阳

(三亚市中医院,三亚 572000)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是以长期高血压导致的动脉硬化、血管玻璃样变、微小动脉瘤形成等颅内血管变性为病理基础,由情绪波动、过度劳力等因素引起血压骤然升高使颅内病变血管破裂出血所致[1]。近年来,由于生活节奏加快、工作压力增大、人口老龄化加剧,高血压及HCH的发病率呈现明显上升的趋势[2]。HCH是高血压病最严重的并发症之一,其发病多无预兆,病情进展迅速,且致残、致死率较高,预后极差[3]。当HCH出血量大或内科保守治疗效果不佳时,需及时行手术治疗。其中,微创血肿清除术是手术治疗的前景方向,在有效清除血肿、止血彻底、降低颅内压的基础上,尽量减少对正常组织的损伤[4]。但术后脑水肿及继发性损害仍无法避免,且无特效治疗手段,故术后神经功能缺损仍然多见[5]。HCH属中医学“中风”范畴,病位在脑。离经之血停蓄脑内形成的瘀血,既是本病的病理产物,亦是疾病发展的致病因素[6]。因此,本病治疗应以活血祛瘀为要。刺血疗法通过放出一定血量,发挥祛除瘀血、调和气血、舒经活络、平衡阴阳的功效[7]。故本研究采用耳尖、十宣放血干预HCH微创血肿清除术后患者,观察其对患者术后神经功能恢复的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例HCH微创血肿清除术后患者均为2017年1月至2018年12月三亚市中医院住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组35例。试验期间,治疗组因病情恶化脱落1例,对照组因病情恶化脱落2例,最终共67例纳入统计。两组患者性别、年龄、出血量及出血部位比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》[8]制定 HCH的诊断标准。①有高血压病史;②多在情绪激动或体力劳动时发病;③发作时伴头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等症状体征;④病情进展迅速,多伴意识障碍、肢体偏瘫等;⑤CT为首选检查,明确出血部位及出血量;⑥腰椎穿刺检查,多提示脑脊液压力增高、含有红细胞。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则》[9]中中风病的诊断标准。主症为偏瘫、神识昏蒙,偏身感觉异常,口舌歪斜;次症为头痛,眩晕,饮水发呛。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 50～75岁,性别不限;③出血量 30～70 mL;④已接受微创血肿清除术且术后生命体征平稳;⑤患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他原因导致的脑出血;②未接受微创血肿清除术者;③术后生命体征不稳定者;④合并颅内感染、颅内肿瘤者;⑤合并严重的心血管、肺、肾等重要脏器疾病。

1.5 剔除及脱落标准

①出现严重不良反应或试验期间病情恶化者;②主动退出试验者;③试验期间使用其他药物或疗法者。

2 治疗方法

2.1 对照组

微创血肿清除术后除吸氧、防治感染、维持水电解质平衡、控制血压等基础治疗外,予甘露醇注射液(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H11020861)0.25～2 g/kg配制为 15%～25%浓度于30～60 min内静脉滴注,每日1次,以脱水降颅内压;依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司,国药准字H20080056)30 mg加入生理盐水100 mL静脉滴注,每日2次,以营养神经。连续治疗2周。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用耳尖、十宣放血治疗。取耳尖、十宣穴。患者取仰卧位,充分暴露耳廓及手指皮肤;医者轻揉耳尖约1 min,使局部充血,然后用75%乙醇棉球消毒耳尖,待干后,医者左手固定患者耳部,以三棱针快速点刺穴位,进针1～2 mm后迅速出针,用双手进行挤压,以每穴挤10滴为宜,然后用干棉球压迫止血;医者再重复上述步骤,点刺放血十宣穴。每日仅对一侧耳尖、十宣进行点刺放血,两侧交替进行,连续治疗 2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 美国国立卫生院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分

两组治疗前后分别进行 NIHSS量表评分。NIHSS量表反映 HCH术后患者神经功能缺损的严重程度,评分越高表示神经功能缺损程度越严重[10]。

3.1.2 改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评分

两组治疗前后分别由医生评定MBI评分。MBI常用于 HCH术后患者日常行动能力的评价[11],分数越高表示日常行动能力越强。

3.1.3 脑水肿体积

两组治疗前后分别对患者进行头颅CT检查,根据多田公式计算脑水肿体积[12]。

3.1.4 血清学指标

两组治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血清 caspase-3、caspase-9水平。

3.2 疗效标准

以NIHSS评分的减分率作为疗效评定标准[13]。

基本痊愈:NIHSS减分率为90%～100%。

显效:NIHSS减分率为46%～89%。

进步:NIHSS减分率为18%～45%。

无效:NIHSS减分率＜18%,或NIHSS评分甚至增加。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后NIHSS评分及MBI评分比较

由表2可见,两组治疗前NIHSS评分及MBI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后NIHSS评分及MBI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后NIHSS评分及MBI评分比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后NIHSS评分及MBI评分比较(±s,分)

表2 两组治疗前后NIHSS评分及MBI评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 NIHSS MBI治疗组 34 治疗前 26.41±4.45 46.38±6.74治疗后 10.50±1.521)2) 69.94±9.041)2)对照组 33 治疗前 25.91±6.23 44.42±6.33治疗后 14.39±2.981) 57.64±6.571)

3.4.2 两组治疗前后脑水肿体积比较

由表3可见,两组治疗前脑水肿体积比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后脑水肿体积均显著缩小,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后脑水肿体积比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后脑水肿体积比较 (±s,mL)

表3 两组治疗前后脑水肿体积比较 (±s,mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 34 23.53±4.21 10.35±3.391)2)对照组 33 23.30±4.80 15.79±3.121)

3.4.3 两组治疗前后血清caspase-3、caspase-9水平比较

由表 4可见,两组治疗前血清 caspase-3、caspase-9水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清caspase-3、caspase-9水平均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后血清caspase-3、caspase-9水平比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后血清caspase-3、caspase-9水平比较 (±s,ng/mL)

表4 两组治疗前后血清caspase-3、caspase-9水平比较 (±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 caspase-3 caspase-9治疗组 34 治疗前 14.69±1.06 10.52±2.84治疗后 7.94±1.181)2) 4.92±1.071)2)对照组 33 治疗前 14.63±1.54 9.94±2.55治疗后 10.82±1.681) 7.63±2.091)

3.4.4 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为94.1%,对照组为72.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

3.5 安全性评价

两组治疗期间均未出现明显不良反应。本试验结束后,所有患者行血、尿、粪常规及肝肾功能检查,均未提示明显异常。

4 讨论

高血压脑出血属中医学“中风”范畴,为中医四大顽症之首。其病位在脑,病因则不外乎风、痰、火、气、瘀、虚六种[14]。其中,血瘀是中风发病的关键因素。气机郁滞,或气虚而血行缓慢,或痰浊阻络,或热邪迫血

妄行均可使瘀血形成,再由某种因素诱发,致阴阳偏胜、气血逆乱上犯于脑,血郁积壅塞于脑,脑窍失用,筋脉不濡发为本病[15]。且中风病程绵长,久病又因为气血阴阳亏虚、气机阻滞、痰饮浊毒等加重瘀血程度,影响病情进展[16]。可见,瘀血既是本病的病理基础,又是本病的病理产物,且影响疾病的结局走向,贯穿疾病始终。因此,中风各期均需以活血祛瘀为要,兼施他法。

刺血疗法是通过在特定穴位、浅表血络放出一定量血液,以达到防治疾病目的的一种针刺治疗方法。其以“血气不和,百病乃变化而生”为理论基础,以“宛陈则除之”“血实宜决之”为应用大法,发挥活血化瘀、醒脑开窍、疏通经络、调整阴阳等功效,用于实、热、瘀、痛等病症,与HCH的中医学病机特点、治则治法相符合[17-19]。现代研究证实,刺血疗法可对血管、血液成分有积极影响,能改善微循环、脑血流,使神经组织细胞得到充分的营养补充;其还可提高神经细胞对缺血、缺氧的耐受性,以起到脑保护作用[20]。

耳尖、十宣穴是点刺放血的常用穴位。二者均为经外奇穴,分别位于耳廓上方尖端及手十指尖端。耳尖有清热祛风、解痉止痛作用;十宣可清热开窍。耳尖、十宣穴点刺放血则发挥活血祛瘀、开窍醒脑、祛风清热、通络止痉功效。临床研究表明,耳尖放血的即时降压效果较为明确,对顽固性高血压也有一定降压作用[21];十宣穴为急性脑血管意外的急救要穴,可促进急性脑出血昏迷患者的苏醒,对中风后手功能障碍、神经功能缺损症状亦有一定疗效[22]。

本研究结果显示,治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05),两组治疗后 NIHSS、MBI评分均改善(P＜0.05),且治疗组改善NIHSS、MBI评分优于对照组(P＜0.05),提示耳尖、十宣放血能有效提高治疗效果,促进 HCH患者术后神经功能的康复,并改善其日常行动能力。在治疗前后,本研究人员对患者行头颅CT检查,并根据多田公式计算脑水肿体积。本研究结果显示,两组治疗后脑水肿体积均缩小(P＜0.05),治疗组脑水肿体积小于对照组(P＜0.05),这客观地表明耳尖、十宣放血能显著减少脑水肿体积,促进其吸收、消除。

本研究亦观测患者治疗前后 caspase-3、caspase-9水平的变化。caspase-3、caspase-9为半胱天冬酶的不同亚型,在凋亡的启动和执行中发挥重要作用。其中,caspase-3是细胞凋亡的主要执行者,是启动细胞凋亡降解阶段的标志,若 caspase-3表达增强,则细胞凋亡加剧,其表达水平用于评估细胞凋亡水平[23]。caspase-9是细胞凋亡的启动因子,是线粒体途径中产生凋亡复合体的重要因素,能在其他蛋白参与下发生活化并激活下游caspase,如caspase-3等[24]。祝杰等[25-26]分别测定脑出血模型大鼠血肿脑组织caspase-3、caspase-9表达情况,结果显示,脑出血模型大鼠脑组织 caspase-3、caspase-9表达均明显增高,caspase-3在24～75 h达到顶峰。这些均说明脑出血后可导致caspase-3、caspase-9表达升高,引起神经细胞凋亡,加重脑损伤。本研究结果显示,治疗组治疗后血清 caspase-3、caspase-9水平明显降低(P＜0.05),且低于对照组(P＜0.05),表明耳尖、十宣放血能明显降低患者血清caspase-3、caspase-9水平;耳尖、十宣放血有效促进HCH术后神经功能康复的作用机制可能与此相关。

综上所述,耳尖、十宣放血干预HCH微创血肿清除术后患者,可有效促进神经功能恢复,改善日常行动能力,减少脑水肿体积,降低血清caspase-3、caspase-9水平,值得深入研究。但本研究仍存在如样本量小、研究周期较短、未有长期随访等不足,今后需在这些方面进行完善,且需对放血疗法早期介入脑出血治疗的安全性进行专项研究。