限制性液体复苏在STBI 伴多发伤患者中的应用效果

赵普威

开封市中心医院，河南 开封475200

颅脑损伤目前已经成为继心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤后的第四大死因［1-2］。根据损伤程度可分为轻度、中度、重度、特重度四型。按照格拉斯哥昏迷评分法［3］：GCS≤8，伤后昏迷6h 以上或再次昏迷为重度颅脑损伤（STBI），临床表现为意识丧失、头痛、呕吐、生命体征紊乱等，病情严重时发生脑疝往往会危及生命［4-5］。多发伤是临床较常见的急重症，患者多存在大量组织损伤及出血，易发生休克，导致机体出现酸中毒、凝血障碍、低体温等症状，进而引起多器官功能衰竭（MODS），预后差。静脉液体复苏是急危重患者抢救的重要手段［6-7］，可及时增加有效循环血量，纠正休克状态，保证机体重要脏器的血流灌注，为患者进一步治疗打下基础。限制性液体复苏又称延迟复苏，通过控制静脉液体的滴速，在适当恢复组织及重要器官血流灌注条件下，使人体血压维持在较低水平，对机体代偿和内环境稳态影响较小。有利于休克期组织的灌注及氧供，对有活动性出血的患者，可减少其出血量，降低酸中毒风险，提高早期抢救生存率［8-9］。本研究选取90 例STBI 伴多发伤患者，探究限制性液体复苏在此类患者临床治疗中的应用效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年9 月至2019 年9 月在我院诊治的STBI 伴多发伤患者90 例，根据液体复苏方式不同分为观察组和对照组，各45 例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.2 入选标准 纳入标准：（1）年龄18~60 岁；（2）根据格拉斯哥昏迷评分法确诊为重度颅脑损伤；（3）伴有多发伤；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）病历不完整；（2）合并其他系统严重疾病。

1.3 方法 患者入院后均予以对症抢救措施，包括开放气道、建立静脉通道、吸氧、止血止痛、监测生命体征等，必要时行相关外科手术治疗。对照组予以常规液体复苏：1h 内快速大量补液1000~1500mL，使血压上升至正常水平，将平均动脉压（MAP）维持在60mmHg以上。观察组予以限制性液体复苏：根据患者动脉压进行补液，一条静脉通路予以6%羟乙基淀粉注射液（武汉华科大生命科技有限公司，规格：500mL）一次性加压，输入量500mL 内，控制输入速度为30mL/min，以平衡液500mL 维持，另一通路予以乳酸林格液（广东大冢制药有限公司，规格：500mL）滴注，速度为1mL/（kg·min），30min 内输入1/2 失血量。当收缩压维持至90mmHg 以上时，调整原有补液速度将MAP 维持在55~60mmHg。

1.4 观察与评价指标 ①记录复苏前、复苏1d 后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）。②分别于复苏前、复苏12h 后取患者静脉血3mL，采用分光光度法检测全血乳酸水平。③记录复苏后5d 内相关并发症发生情况，包括弥漫性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）、急性肾衰竭（ARF）。记录患者死亡人数及死亡率。

1.5 统计学方法 选用SPSS 20.0 软件处理数据，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏前后MAP、HR、CVP 指标比较 两组患者复苏1d 后MAP、CVP 较治疗前升高，HR 较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组MAP、CVP 高于对照组，HR 显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者全血乳酸指标变化比较 两组患者复苏12h 后全血乳酸水平较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 复苏后5d 内，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者死亡人数情况比较 观察组死亡4（8.89%）例低于对照组11（24.44%）例，差异有统计学意义（χ2=3.920，P=0.048）。

表2 两组患者复苏前后MAP、HR、CVP 对比（±s）

表2 两组患者复苏前后MAP、HR、CVP 对比（±s）

组别 n MAP（mmHg） HR（次/min） CVP（cmH2O）复苏前 复苏1d 后 复苏前 复苏1d 后 复苏前 复苏1d 后对照组 45 59.02±9.57 73.93±10.25 119.21±10.33 98.12±9.56 7.89±2.66 9.12±1.91观察组 45 58.42±9.91 78.74±9.03 118.78±11.12 91.97±8.74 8.13±2.43 10.15±1.56 t 0.292 2.362 0.190 3.185 0.447 2.802 P 0.771 0.020 0.850 0.002 0.656 0.006

表3 两组患者全血乳酸指标比较（mg/dL，±s）

表3 两组患者全血乳酸指标比较（mg/dL，±s）

组别 n 复苏前 复苏12h 后对照组 45 11.12±5.32 7.98±5.65观察组 45 10.84±5.69 5.32±4.74 t 0.241 2.420 P 0.810 0.018

表4 两组患者并发症比较［例（%）］

3 讨论

研究表明［10］，在我国，因颅脑损伤入院的患者中，STBI 患者占18%~20%。STBI 在临床是治疗难点，患者病情复杂危重，进展迅速，且常伴有其他多个部位的损伤，疾病之间互相影响，使病情更为复杂，加大临床治疗难度［11-12］。STBI 患者往往在事故现场或送医途中就已出现休克、意识障碍等情况，以致医生无法问清患者确切病史，需全面查体后，在最短时间内予以患者有效的急救措施，有助于提高治疗效果，降低死亡率。当STBI 患者伴多发伤时，极易出现代谢性酸中毒、DIC、休克、MODS 等并发症，早期应遵循先救命后治伤的原则，抢救中应全面、连续、及时处理病情。静脉液体复苏是抢救STBI 伴多发伤患者的重要措施，可及时纠正休克症状，对患者有重要意义。

常规静脉液体复苏主要包括快速大量的输注液体使患者能在较短时间内恢复有效血容量，然而相关研究显示［13］，快速增加休克患者循环血量反而会加重组织缺血缺氧，过量补液会使血液稀释，增加机体酸中毒风险，加快损伤部位出血，且使STBI 患者颅内压（ICP）波动过大，脑灌注压（CPP）不足，影响患者预后。研究表明［14-15］，限制性液体复苏改进了常规液体复苏的缺点，其能在改善患者血压的同时，不至于过多稀释血液因子，可有效恢复CPP 的同时不会使ICP波动过大，使机体能有一个较稳定的内环境，减轻因再灌注导致的损伤。本研究结果显示，两组患者复苏1d 后MAP、CVP较治疗前升高，HR、全血乳酸水平较复苏前明显降低，且观察组MAP、CVP 高于对照组，HR、全血乳酸水平低于对照组。复苏后5d内观察组并发症发生率、死亡率低于对照组，表明限制性液体复苏能在改善患者MAP、CVP 的同时，有效降低HR、血液乳酸水平，同时降低并发症发生率和死亡率。限制性液体复苏在改善患者休克状态的同时，降低代谢性酸中毒的风险，对组织器官影响较低，提高患者生存率。需指出的是，尽管限制性液体复苏在临床应用中取得较好效果，但其具体输注速度与输液量尚未有明确标准，需进行更广泛的临床研究。

综上所述，限制性液体复苏在STBI 伴多发伤患者中的应用效果较佳，能减少相关并发症，促进MAP、HR、CVP 恢复正常，降低死亡率，值得推广应用。