多次流产后绒毛膜上皮癌1 例病例报道

吴春铭 王海琳

1.武威市凉州医院，甘肃 武威733000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

1 病例资料

治疗前后血HCG 变化趋势

患者女，47 岁，因“停经5+月，血HCG 升高2 月”于2019 年3 月9 日第1 次入住甘肃省人民医院。患者既往月经规律，14 岁月经初潮，月经周期30~32 天，经期4~5 天，经量正常，无痛经。患者于入院前5 月月经未来潮，误以为绝经，未做任何检查，于入院前2 月自测尿HCG 阳性，无不适症状，仍未引起重视。入院前1日患者在某院查妇科彩超提示：1. 子宫声像图-考虑双子宫；2. 左侧附件区声像图所见-多考虑静脉淤血综合征；3. 盆腔积液（少量）。血hCG 提示：HCG＞1000.00mIU/mL（未稀释），随后就诊于某中医院。查血HCG：91 839.9mIU/mL。患者到上级医院就诊，甘肃省人民医院以“滋养细胞肿瘤”收住。患者结婚25 年，孕6次，产2 子，药流4 次，最近一次药流在半年前。入院查体：T 36.7℃，P70 次/分，BP104/80mmHg，正常面容，体质偏瘦，心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊音（-）。妇科检查：外阴阴性，阴道通畅，宫颈肥大光滑，宫颈无举痛及摇摆痛，宫体前倾，稍大，呈不规则形，左侧附件区可扪及3cm 大小包块，质中，活动欠佳，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常。入院阴超示：左侧附件区46mm×32mm 混合回声包块，内可见丰富血流信号，双子宫体声像图。血HCG：94362.86mIU/mL。胸部CT：右肺上叶、双肺下叶多发结节灶，建议随访。头颅及腹部CT 提示：头颅、鞍区平扫未见明显异常，子宫形态失常，左侧附件区异常密度影，建议MRI 进一步明确检查。盆腔核磁：子宫发育异常，考虑完全性纵隔子宫，右侧子宫内膜结合带不完整，结合血HCG考虑绒癌可能，左侧子宫及附件区静脉曲张明显，考虑静脉淤血综合征，结合超声。根据患者病史、体征及辅助检查，入院后诊断：异位妊娠，绒癌待除外。此患者病情特殊，提请科室讨论，结论如下：因患者生命体征平稳，无腹痛等，胸部CT 提示转移可能。建议预防性给予化疗。根据滋养细胞肿瘤的FIGO 分期，相关预后因素的FIGO/WHO 评分系统评估后考虑高危患者，予以甲氨蝶呤+放线菌素D 联合用药，期间使用解毒剂亚叶酸钙。经2 周期化疗后复查血HCG：31 597.67mIU/mL。经过7 个周期化疗后，血HCG 转阴并再次巩固化疗2 周期后再次复查血HCG：2.25mIU/mL。2019 年7 月27 日全腹及胸部CT 提示：双肺多发小结节灶，较2019 年6月27 日CT 无明显变化，左肺下叶后基底段纤维条索灶，双子宫畸形可能，左侧附件区软组织结节，较2019年3 月13 日CT 比较，病灶体积减小，少量盆腔积液。出院嘱其间隔两周复查血HCG 及妇科彩超，严格避孕，随访2 年。

2 讨论

患者系47 岁已婚妇女，无生育要求，继发于流产后半年，血HCG 异常升高，疑“绒癌”可能性大。绒毛膜上皮癌是一种少见的恶性肿瘤，是恶变滋养细胞侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，恶性程度很高。目前文献报道相对少见。40%～50%继发于葡萄胎后；30%继发于流产后；20%～30%发生在足月分娩后［1］。其常见的转移部位是肺部（80%），阴道、盆腔及肝、脑部少见［2］。早期即可发生肺转移，出现胸痛、咳嗽等症状。如不及时治疗，往往于1 年内死亡。早期恶性滋养细胞肿瘤患者治愈率达90%以上，应告知患者坚持治疗可治愈，建立治疗疾病的信心，勿中断治疗，防止发展为高危的晚期、耐药、复发病例［3］。继发于正常妊娠或流产后的绒毛上皮癌易误诊，因此胸片、超声等影像学检查是必要的。治疗后每周一次血HCG 监测也是疗效评估的重要方面。对本病人的治疗及病情评估及时，通过规范化治疗及患者较好的依从性，治疗效果明显。但此患者疾病发展始终未出现阴道流血，若自测尿HCG 阳性及时到医院就诊，对此病的评估、治疗及预后可能会更好。