DRGs在三级综合医院管理评价中的应用研究

□王海英 WANG Hai-ying 周子君 ZHOU Zi-jun* 赵同香 ZHAO Tong-xiang 薄天慧 BO Tian-hui 王悦 WANG Yue刘薇 LIU Wei 张秀英 ZHANG Xiu-ying

Objective To explore the application of Diagnosis Related Groups (DRGs) in the fine management evaluation of the tertiary general hospital.Method Taking a tertiary general hospital as example, the DRGs evaluation system was used to evaluate the discharged cases eligible for DRGs in 2017 and 2018 from the three dimensions of service capacity, service efficiency, quality safety and from three levels of hospital, departments, and doctors.Results In 2018, the number of discharged cases was 34237, DRGs 611, and Case mix index (CMI) 1.08, which were1.16% and 2.86% higher than those of 2018, respectively; Cost consumption index (CCI) 1.00, TCI 1.04, which were 12.28% and 4.59% lower than those in 2017, respectively; Low risk mortality (LRM) was 0.03%, which was the same as that in 2017. The departments and doctors were ranked according to the comprehensive score,and GK Department ranked first in the surgical departments with the score of 10.00, SNK department (6.54) ranked first in the non-surgical department,and BETR doctor (19.65) ranked first in 126 doctors. Conclusion DRGs can make a comprehensive, objective and fair evaluation of the medical service capacity of the hospital, departments and doctors, and provide a feasible evaluation method for the fine management in tertiary general hospital.

由于医疗服务过程具有繁杂、多样、不易比较等特点，传统的评价方法难以对其进行客观评价[1]。起源于美国的诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)，根据患者年龄、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将疾病分入若干诊断组，实现同质化的比较[2]。本研究运用DRGs，从服务能力、服务效率、质量安全3个维度及医院、科室、医生3个层面，对某三级综合医院的运行数据进行分析，综合评价其精细化管理的状况。

资料与方法

1.资料来源，以某三级综合医院为例，研究资料采用2017年、2018年出院并符合纳入DRGs分组的病例。

2.评价方法

2.1 评价指标。包括服务能力、服务效率、质量安全3个维度5个指标[3]，具体维度、指标及其相应的含义详见表1。

2.2 指标权重。权重赋值采用德尔菲(Delphi)与层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)[4]。利用 Delphi法，选择在病案、医保、医疗等管理方面有一定的造诣且对本研究感兴趣的9位专家，以邮件形式，匿名接受5项指标重要性的问卷调查。对第一轮的调查结果进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给各专家，进行再次征求意见，对两轮调查结果汇总分析。应用Yaahp软件，判断矩阵具有一致性，说明权重分配合理，得出AHP平均评分，保留小数点后两位，即DRG组数、病例组合指数(Case mix index，CMI)、费用消耗指数(Cost consumption index，CCI)、时间消耗指数(Time consumption index，TCI)、低风险死亡率Low risk mortality，LRM)，权重分别是0.24、0.26、0.16、0.24、0.10，详见表 1。

表1 3个维度5项指标的含义

2.3 综合评价。以上指标均可以单一排序，了解其在某一方面的效能。为提高评估结果的全面性采取综合评价，帮助提高决策的科学性的评价方法[5]。将5项指标按照“同类相乘，异类相加”的原则[6]，计算综合评分。综合评分= DRGs组降序×0.24+CMI降序×0.26+CCI升序×0.16+TCI升序×0.24+LRM升序×0.10，综合评分越低，表明综合考评效果越好。

2.4 CMI评价。疾病的相对权重(Relative weight，RW)是反映每个DRG组的医院资源消耗相对于其他疾病的严重程度，其数值越大说明该组病例资源消耗越高[7]。计算方法，某DRG组RW=某DRG组平均费用/全部病例的平均费用，而CMI=Σ(某DRG组RW×该组病例数)/该院所有病例数，用于对医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度进行比较。

结果

1.医院评价。2018年出院病例数34237例，入组率99.67%，DRGs组数611个、CMI 1.08，分别较2017年增长了1.16%、2.86%；CCI 1.00、TCI 1.04，分别较2017年下降了12.28%、4.59%；LRM 0.03%与2017年一致，详见表2。结果表明，医院在保障患者安全的情况下，救治患者的服务能力、服务效率有所提升。

2.科室评价

2.1 综合评价。对28个临床科室2018年出院并符合纳入DRGs组的病例进行综合评分。GK科评分10.00，位居手术类科室第一名，与其科室开展关节置换手术，引入早期康复，提高技术难度，与服务效能有关，详见表3。SNK科评分6.54，位居非手术类科室第一名，与该科室开展专家进社区，提高社会影响力，扩大疾病种类，同时增加床旁血滤、居家腹透项目，加快周转有关。详见表4。

表2 出院病例DRGs评价结果

表3 手术科室综合评分与排名情况

2.2 单项指标评价。DRGs组数最高的是SNK科，代表其诊治的病种最多，与该社会影响力高有很大关系；CMI最高的科室是JHS科，代表该科诊治疾病疑难程度高，与其科室承担着全院危重症抢救工作有关，符合实际情况，详见图1。SNK、NFM、HXK、XNK、EBH、GDK、GK、TTK八个科室TCI、CCI均小于1，即患者住院时间与医疗花费小于均值，说明这些科室服务效能高，医保与患者负担减少，实现了医院、政府、患者三方都满意的目的，详见图2。

2.3 应用CMI结合出院人次评价。将2018年手术类科室的CMI、出院人次与2017年比较，GK科出院人数、CMI同时增加，说明该科社会影响力逐年提升、手术难度也随之增加，结合床位使用率99.82%，急需为该科提供扩床服务。CK科出院人数减少、但CMI值增加，说明CK科高危孕产妇逐年增加，需要为该科加强专家及多学科技术力量支持。XXK科出院人数、CMI均在下降，分析产生的原因是由于该科2位年轻医生离职，导致人才梯队不完善，急需为该科招聘医生，加强人才队伍建设，详见图3。多项评价指标联合应用，便于更好地查找科室存在的问题，及时提供精细化的管理措施。

表4 非手术科室综合评分与排名情况

3.医生评价

3.1 综合评价。将2018年在临床工作时间≥6个月的所有主管病人的医生，共126名全部纳入评价，综合评分WCK科BERT医生得分19.65位居第一。DRGs可以跨专业对医生进行比较。

3.2 应用CMI评价。将以WCK科的4位医生为例，抽取科室出院疾病顺位前5种疾病进行比较，详见表5。按诊疗病人量统计BDCA医生最多，BERT医生最少；按手术量统计BAET医师最多，BDCA医生最少，均不能全面评价医生的能力。按CMI排序，BERT医生CMI8.04，位居科室第一名，科室4位医生所得排序与综合评分排序一致。结果显示，CMI评价更客观、合理，引导医生由关注数量向关注质量内涵转变。

图1 DRG组数与CMI散点图

图2 CCI与TCI散点图

图3 CMI结合出院人次科室比较

表5 WCK科四位医生DRGs评价

讨论

DRGs将错综复杂的医学诊疗行为计量化、可比化，其在医疗质量与安全、医院运营、医院绩效等精细化管理上已经得到广泛的认可[8]。本研究应用DRGs评价指标体系中的能力、效率、质量3个维度5项指标，利用德尔菲法赋予其权重后，计算综合评分，实现医院、科室、医生之间横向与纵向比较，评价结果具有全面、客观、合理和公平等特点，为医院精细化管理评价提供了切实可行的方法。正如世上没有完美的评价方法一样，DRGs也存在一定局限性[9]。

1. DRGs依赖于病案首页质量。病案首页质量的优劣直接影响着DRGs的分组效果[10]。病案首页完整与准确是一项大的工程，首先，医院领导要高度重视，而不仅仅是医务或病案管理部门的事，需要举全院之力。涉及多个部门，如培训部门对病案首页填写理解准确、培训到位，不留死角；医生要准确、规范选择主要诊断，首页填写及时完整；编码人员要多与临床医生沟通，做到准确编码；财务人员要准确及时结账；信息人员上传资料要全面完整；最后，必要时借助绩效管理手段加以引导，经过这样一系列程序，方能确保实现病案首页质量的高标准。

2. CMI应用时需要注意其局限性。近年来，DRGs作为客观评价医院绩效、服务能力和医疗质量的重要工具，已经受到越来越多医疗机构和管理部门的重视[11]。CMI值与其医疗技术服务水平相匹配，调动了大家的积极性。但是CMI是依赖于费用计算所得，医疗费用并不能完全反映疾病诊治难度。影响医疗费用因素很多，如现行医疗价格体系中定价是否合理，能否客观真实反映医疗技术的水平，以及医务人员的行为是否遵从职业道德，是否存在过度医疗，大型设备检查以及检验是否合理规范等等。因此，DRGs评价医疗管理时，要客观分析，避免夸大其作用产生误导。同时，CMI也需要考虑专业的特点，结合其他指标综合评价。

3.避免区域费用消耗均值升高弊端。时间与费用指数计算，是本单位入组的病例实际平均住院日或平均住院费用与本地区所有入组病例的平均住院日或平均住院费用比，如果计算值接近1，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短或医疗费用较低；大于1，表示住院时间长或医疗费用较高[12]。DRGs可以规范资源消耗过高的科室或医生向本地区的平均水平靠拢，但对于整体费用抬高约束不强，有待于进一步加强控制。