不同程度精神分裂症患者暴力攻击行为研究*

□ 徐玥 XU Yue 孙菊水 SUN Ju-shui

Objective To investigate the correlation between violent aggression and mental disability level and influencing factors of violent aggression in patients with schizophrenia. Methods A total of 105 patients with schizophrenia who visited a tertiary specialist hospital in Huzhou City from June 2015 to June 2018 were selected. The patients with Modified Overt Aggression Scale score (MOAS) ≥ 4 were divided into the observation group, and MOAS score＜4 were divided into the control group. The 105 schizophrenia patients who were newly admitted were evaluated using the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), WHO Disability Assessment Schedule II (WHO-DASII), and Modified Overt Aggression Scale (MOAS). Results The scores of verbal attack, property attack, self-attack, physical attack, and MOAS total score, were all higher in the experimental group than in the control group,and the differences were statistically significant (p＜0.05). The MOAS total score is positively correlated with the degree of mental disability. Multivariate analysis showed that gender, number of admissions, way of admission, course of disease, admission frequency, past attack history, mental disability degree and disease severity were the influencing factors of violent aggressions in newly admitted patients with schizophrenia. Conclusion The violent aggression is positively correlated with the degree of mental disability in newly admitted schizophrenic patients, and patients with severe mental disability are more likely to have violent aggression. The evaluation of mental disability degree of newly admitted schizophrenic patients can help prevent violent aggressions.

精神分裂症是一种慢性进行性疾病，具有高致残率和致死率及攻击行为特点[1]。其暴力攻击行为往往是患者入院就医的常见原因。超过一半的患者入院后会出现持续的攻击行为，常难以预料，导致医护人员受害人数逐年增加[2]。精神残疾是指因各类精神障碍持续1年以上未愈，存在认知及行为障碍，影响其日常生活[3]。目前关于精神分裂症患者不同精神残疾程度与攻击行为的相关性研究较少，本研究针对此问题进行探讨，旨在为今后的临床研究提供理论依据。

对象与方法

1.研究对象。选取2015年6月至2018年6月期间于湖州市某三甲专科医院就诊的精神分裂症患者105例，将MOAS评分≥4分的患者作为观察组，评分＜4分的患者作为对照组[4]。纳入标准：(1)符合《国际疾病分类(第10版)》[5]精神分裂症诊断标准；(2)年龄≥18周岁；(3)新入院患者(入院72小时内)；(4)患者或其监护人自愿参加本研究。排除标准：(1)同时患有其他精神类疾病，如痴呆、抑郁精神发育迟滞等；(2)处于激越状态无法沟通。剔除标准：(1)观察期间死亡或失访的患者；(2)患者或其监护人要求退出本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，编号：(2015)伦理第(5)号。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般资料。自行编制患者一般资料调查表，内容包括：年龄、性别、入院次数、入院形式、病程、既往攻击史、文化程度、婚姻状况、居住情况、家庭人均月收入、职业。

2.1.2 简明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[6]。该量表用于评估精神分裂症患者疾病严重程度，共18个条目，每个条目采用7级评分法，计1～7分，(1分为无，2分为很轻，3分为轻度，4分为中度，5分为偏重，6分为重度，7分为极重)得分范围为18～126分。得分越高，说明患者的病情越严重，其总分与临床严重程度等级的相关系数r=0.84，在临床广泛应用。本研究中量表的内部一致性信度为0.87，内容效度为0.74。

2.1.3 世界卫生组织残疾评定量表II (WHO Disability Assessment Schedule II，WHO-DAS II)[3]：该量表有 6 个维度，即身体移动(5个条目)、生活活动(8个条目)、与他人相处(5个条目)、理解与交流(6个条目)、自我照顾(4个条目)、社会参与(8个条目)，共36个条目。采用5级评分法，每个条目计1～5分，得分范围为36～180分。得分越高，说明患者的精神残疾程度越重。量表内部一致性Cronbachsα系数为0.93，内容效度为0.58。精神残疾分类：52～95分为四级，96～105分为三级，106～115分为二级，≥116分为一级精神残疾。其中一级及二级为重度残疾，三级为中度残疾，四级为轻度残疾[3]。

2.1.4 暴力行为攻击量表。修订版外显攻击行为量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[7]，用于评估新入院患者是否具有攻击行为，包括：言语攻击、自身攻击、财物攻击及对体力攻击，共4项，每项计0～4分，0分为没有攻击性，1分为攻击性较少，2分为攻击性一般，3分为攻击性较多，4分为攻击性最强。得分范围为0～16分，得分越高说明患者的攻击性越强。

2.2 资料采集方法。在符合纳入标准的患者入院72小时内，由经过统一培训的调查员向患者发放问卷，介绍本研究的目的、意义及保密原则。采用统一指导用语，由患者作答，问卷完成的时间约8～10分钟，核对项目后，当场收回。共发放调查问卷108份，其中3名患者中途退出，收回有效问卷105份，问卷有效回收率为97.2%。

3.数据的处理与分析。采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验；计量资料用()表示，采用t检验；采用Logistic回归进行多因素分析，α入=0.05，α出=0.10，以p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.不同人口学特征患者攻击行为的得分情况。根据MOAS得分，将MOAS得分≥4分的患者作为观察组，将MOAS得分＜4分的患者作为对照组。两组患者的年龄、性别、入院次数、入院形式、病程、既往攻击史、文化程度、婚姻状况、居住情况、家庭人均月收入及职业进行比较，其中性别、入院次数、入院形式、病程及既往攻击史比较，差异有统计学意义。详见表1。

表1 不同特征患者攻击行为得分情况

2.患者攻击性与精神残疾程度的关系。新入院精神分裂症患者攻击行为与精神残疾程度的相关性分析，见表2。

表2 患者攻击行为与精神残疾程度相关性分析

3.患者攻击行为的影响因素分析。将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，以MOAS得分为因变量，进行多元线性回归分析。对变量进行赋值(表3)。患者攻击行为影响因素的多元回归分析结果发现：患者的性别为男性、入院次数＞3次、入院形式为非自愿入院、病程＞3年及既往有攻击史及精神残疾程度及疾病严重性是新入院精神分裂症患者发生攻击行为的影响因素，见表4。

表3 变量赋值表

表4 患者攻击行为多因素分析

讨论

本研究中新入院精神分裂症患者发生攻击行为有23例，其中重度精神残疾3例，中度精神残疾15例，轻度精神残疾5例。攻击行为的发生率为21.9%。表2中患者MOAS得分即攻击行为与精神残疾程度成正相关，尤其是身体攻击、言语攻击及体力攻击更为显著，与相关研究结果一致[8]。

1.性别。单因素分析发现，不同性别的精神分裂症患者其攻击性存在差异，进行多元线性回归分析发现，性别是患者攻击行为的影响因素。与相关研究结果一致[9]。这可能与男性自身分泌的激素水平及社会学因素有关[10]。且本研究表明：精神残疾程度与暴力攻击行为有一定的相关性。因此，对新入院患者，尤其是男性患者，应及时评估患者的精神残疾程度及暴力攻击行为，增强医务人员的防范意识，发现高风险人群及时采取有效的药物和心理疏导，必要时给予隔离或约束。以减少暴力攻击行为的发生，保证患者及他人的安全。

2.入院次数。本研究显示，不同入院次数的精神分裂症患者其攻击行为差异有统计学意义，与国外的相关研究结果一致[11]。可能的原因为：随着发病次数增多及病程的延长，会造成患者部分精神症状的残留。因此，攻击行为发生的可能性亦相对提高。且随着患者住院次数的增多及病情的频繁波动，会加重患者家庭的经济负担，甚至影响家属的生活质量。相关研究表明，暴力攻击行为的发生与患者的认知行为也有一定的相关性。因此，对入院次数＞3次的患者要提高患者及家属对疾病的认知，从而减少患者的攻击行为。

3.入院形式。本研究中自愿入院的患者发生攻击行为比非自愿入院患者相对较少，可能非自愿入院的患者对疾病本身的认识不足，因此发生攻击的几率增加，与国外的相关研究结果一致。国外相关研究表明，非自愿住院患者不但增加了其攻击行为，而且治疗的依从性差，需要实施更长期的治疗和康复计划，才能减少其攻击行为[12]。且患有精神类疾病的患者，多数认为自己“没病”，所以对入院治疗产生抵触心理。部分患者由于语言或身体攻击行为，对家属或他人造成伤害，在家属的陪伴下强制入院。有部分患者需要住院治疗时，家属需求助警务人员的帮助将患者送到医院治疗，该类患者往往有很强的暴力倾向，因此，应对非自愿入院患者采取预防攻击的措施。

4.病程。本研究发现，观察组患者的病程较对照组长，可能是由于病程延长及疾病反复发作，造成部分精神症状残留，使观察组患者的攻击行为明显增加。研究表明，患者发病时间每延长一年，其攻击行为的发生率会增加一倍[13]。随着病程的延长，其社会功能缺陷明显增加，影响了患者的社会交往能力，减少了对社会和自身疾病的了解。因此，对于病程较长的患者，医护人员应给予更多的关注，早期发现或预测暴力攻击行为的发生，及早采取合理的防范措施。

5.既往攻击史。精神分裂症患者暴力攻击风险是普通成年人的3～5倍，其行为不仅伤害患者自身，同时对他人造成一定困扰[14]。赵巍峰等研究发现，既往攻击史是预测其6个月后是否发生攻击行为的重要指标[15]。同时，既往攻击史反映了患者以往的行为模式，具有一定的规律性和稳定性。本研究结果显示，既往攻击史是精神分裂症患者发生攻击行为的影响因素。相关研究表明，精神分裂症患者攻击行为每发生一次，其再次发病时发生攻击行为的可能性会增加2.6倍[13]。因此，对新入院的精神分裂症患者应通过家属询问患者既往有无攻击史，对住院期间曾发生攻击行为的患者，应积极做好预测和防护工作，以减少其攻击行为的再次发生。

6.精神残疾程度及疾病严重性。本研究结果发现精神残疾程度及疾病严重性越重的患者其BPRS评分越高。国内外研究表明，精神分裂症患者的攻击行为受多种因素的影响，但疾病本身的严重程度及严重性是根本原因[5]，与本研究结果一致。分析原因：精神残疾及疾病较重的患者其认知功能明显受损，其行为发生改变，使患者对他人的敌对意识增强，与他人接触及社交能力下降，甚至出现暴力攻击行为。因此，对精神残疾程度较重的患者，医护人员应鼓励家属多与患者沟通和交流，使其更多的接触社会，以减少对他人的敌对及暴力攻击行为。

本研究只选取了一家精神病院的新入院精神分裂症患者，未纳入门诊及社区的患者，具有一定的局限性。今后的研究还需纳入多地区患者进行多中心研究。