经腹肠道超声诊断小肠克罗恩病并发症

郑 凯，黄 敏，庞 智，褚行琦

(1.南京医科大学附属苏州医院超声科，2.消化科，江苏 苏州 215001)

克罗恩病(Crohn disease, CD)是发生于胃肠道的慢性透壁性炎性疾病，并发症多是CD的重要病程特征，尤其是小肠CD(small bowel Crohn disease, SBCD)，除眼、皮肤、关节、血管等肠外并发症外，还可存在腹部并发症，即肠管狭窄、瘘、脓肿、淋巴结炎、病变脂肪组织炎性增生及腹腔积液等，其出现对CD的临床管理决策至关重要。SBCD易发生狭窄和肠梗阻，胶囊内镜和双球囊内镜应用受限，而CT和肠道钡剂灌肠检查因辐射损伤不宜反复使用，诊断SBCD并发症常遇困难。目前经腹肠道超声(transabdominal bowel ultrasonography, TBUS)已成为诊断小肠疾病的重要工具[1-4]，其准确率与CT、胶囊内镜及MRI相当[2,5]，并具有经济、灵活、准确、无创等优点，在一些国家已成为SBCD的首选检查方法[6-7]，但在国内应用较少。本研究探讨TBUS对于诊断SBCD并发症的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年6月—2019年6月于南京医科大学附属苏州医院依据《炎症性肠病诊断与治疗共识意见》[8]确诊且接受TBUS的SBCD患者，并于前后2周内接受小肠镜和/或CT以及手术，同一患者两次检查间隔时间≥1年。纳入25例，男18例，女7例，年龄15～54岁，中位年龄38岁；共42例次TBUS，其中20例接受1次、5例先后接受22次(3例3次，1例5次，1例8次)检查；8例有胃肠道手术史，其中4例接受阑尾手术。根据Harvey-Bradshaw指数(Harvey-Bradshaw index, HBI)评估病变活动度结果，26例次TBUS于活动期进行(活动期组)，16例次于缓解期进行(缓解期组)。

1.2 仪器与方法 采用Philips HD11、Mylab90、Mylab twice彩色多普勒超声，3.5～5.0 MHz腹部探头和7～14 MHz线阵探头，术前患者空腹8 h以上。嘱患者平卧，先用腹部探头于6～8 cm深度按回肠末段—右下腹小肠—右上腹小肠—左下腹小肠—左上腹小肠顺序进行扫查，之后观察腹腔，记录肠壁增厚或腹腔内异常回声。换用线阵探头，按同样顺序检查，记录肠壁增厚或腹腔内异常回声。重点观察异常部位，详细记录肠道病变情况，包括有无狭窄(狭窄部位、数量)、瘘(个数、位置)、包块(大小、位置、数量)、肠系膜淋巴结大小、肠周是否有脂肪组织炎性增生(横断面最大厚度)、炎性息肉(数量、大小及血流情况)以及腹腔积液(最大前后径)。同时观察结肠，排除回结肠型或可疑回结肠型CD。

评价标准[9]：①肠壁厚度≥4 mm为增厚；②肠系膜淋巴结横径≥5 mm为增大；③超声评估活动度：病变肠壁增厚，伴Limberg血流Ⅲ级、Ⅳ级或出现穿孔、瘘、深溃疡、炎性包块、脓肿等并发症为活动期；Limberg血流Ⅰ级、Ⅱ级为缓解期；④狭窄：肠腔变窄，伴近端肠管狭窄前扩张，内径≥30 mm；⑤临床HBI评估疾病活动度[10]包括5个参数，即一般健康状况(良好为0分，稍差为1分，差为2分，不良为3分，极差为4分)、腹痛(无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分)、腹泻(稀便每日1次记1分)、腹部肿块(无为0分，可疑为1分，确定为2分，伴触痛为3分)和并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等，每项记1分)。≤4分为缓解期，5～8分为中度活动期，≥9分为中度活动期。Limberg血流分级：0级，肠壁无增厚；Ⅰ级，肠壁增厚，内无明显血流信号；Ⅱ级，肠壁增厚，壁内见点状血流信号；Ⅲ级，肠壁增厚，壁内见多个短条状血流信号；Ⅳ级，肠壁增厚，壁内见多发长条状血流信号并延伸至肠周组织内。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用t检验比较组间差异；计数资料采用χ2比较；用Kappa检验评价超声与HBI评估SBCD活动度的一致性：Kappa值0～0.20为极低，0.21～0.40为一般，0.41～0.60为中等，0.61～0.80为高度，0.81～1几乎完全一致。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评估病变活动度 TBUS评估活动期24例次，缓解期18例次，与HBI的一致性高(Kappa=0.897，P<0.05)。活动期组病变肠壁平均厚度高于缓解期组(P<0.05)。瘘、脓肿、炎性包块均出现在活动期。活动期组肠腔狭窄、爬行脂肪征、肠系膜淋巴结炎及腹腔积液发生率均明显高于缓解期组(P均<0.05)；肠壁最大厚度、爬行脂肪最大厚度明显大于缓解期(P均<0.001)。见表1。

表1 SBCD活动期与缓解期患者腹部并发症发生率及超声表现

2.2 腹部并发症超声表现 42例次TBUS中，15例次(15/42，35.71%)出现肠腔狭窄，其中1处狭窄7例次、2处狭窄6例次、3处狭窄2例次，表现为肠腔塌陷伴近端肠管扩张(图1)；瘘8例次(8/42，19.05%)，其中1处4例次、2处3例次、3处1例次，共4例次含有气体强回声，表现为肠壁与肠周组织间、相邻肠壁间、腹壁间条状或分支状低回声带，长短不一，含或不含气性强回声，肠蠕动时可见气体在瘘道内随蠕动快速移动是瘘的特异性表现(图2)；30例次(30/42,71.43%)见病变肠壁周围脂肪组织炎性增生(爬行脂肪)，最大厚度18～39 mm，平均(25.16±5.24)mm，表现为较均质高回声团块自系膜缘包绕病变肠壁，内可见血管纹理，回声类似正常甲状腺回声，病变活动期增厚更明显，其内血流信号丰富(图3)；20例次(20/42，47.62%)可见多发肠系膜淋巴结炎，最大20 mm×9 mm；16例次(16/42，38.10%)见腹腔积液，深10～86 mm，平均(30.80±25.62)mm，为腹腔及肠间隙的游离液区。9例次(9/42，21.43%)发现腹部包块，10.70 mm×5.80 mm～53.00 mm×48.00 mm，其中伴脓肿5例次(5/42，11.90%，图4、5)，为腹部包块内或病变肠壁内的弱回声区，内无血流信号，液区较大时可见液体漂动。穿孔1例次(1/42，2.38%)，表现为肠壁增厚，连续性中断，局部肠壁外见低回声炎症区，腹腔内见游离液区，液区透声差。炎性息肉8例次(8/42，19.05%)，单发或多发，最大12.9 mm×9.3 mm，超声表现为突入肠腔内的低回声或等回声突起，形态规则、边界清晰，CDFI于部分突起内可见血流信号(图6)，治疗后大小可发生改变；憩室形成3例次(3/42，7.14%，图7)，表现为局部肠壁变薄膨出，多位于系膜缘，大小可随肠腔充盈程度而变化。

图1 患者男，28岁，SBCD并发小肠肠腔狭窄 左中腹小肠肠壁增厚(箭)，层次欠清晰，管腔塌陷，其近端肠管扩张(星号间) 图2 患者男，29岁，SBCD合并肠瘘 肠-肠间及肠-肠系膜间见分支状低回声带，内见点状气性强回声呈串珠样改变(箭头) 图3 患者男，35岁，SBCD活动期 病变肠管横断面示肠壁增厚(箭)，层次消失，Limbger Ⅲ级血流，肠周系膜缘见脂肪样高回声团包绕病变肠壁(星号间)，血流信号丰富

图4 患者男，28岁，SBCD，腹腔脓肿 肠间隙内低回声炎性区为蜂窝织炎(星号间)与周围肠管粘连形成粘连性包块，炎性区内见不规则液性区(箭间)，内透声回声差，无血流信号 图5 患者男，32岁，SBCD，肠壁内脓肿 小肠壁节段性增厚(箭)，层次消失，于前壁内见一个低回声区(测量游标间)，内无血流信号，治疗后消失 图6 患者男，34岁，SBCD，炎性假息肉 肠壁增厚，层次消失，肠管僵硬，近端肠管扩张，肠壁内侧见大小不一的乳头状实性突起(短箭)

图7 患者男，38岁，SBCD，假性憩室 A.病变肠壁段内局部正常肠壁或炎症较轻肠壁区伸展性高于周边增厚变硬病变肠壁，在肠蠕动过程中反复扩张，成为囊袋状突起(箭)；B.腹部冠状面CT重建图像证实诊断，长箭示多节段病变，短箭示游离缘假性憩室

3 讨论

国外研究[11]认为TBUS诊断SBCD腹部并发症具有较高准确性，可显示肠管狭窄和腹腔或肠壁内脓肿等并发症。国内超声诊断CD起步较晚[12]。一项纳入249例SBCD患者的研究[13]显示TBUS对SBCD的敏感度为93%，特异度为97%，当疾病涉及终回肠时达到最高敏感度(95%)。相比CT和内镜检查，超声对于狭窄和瘘的检出率均较高，但多缺乏手术病理证实。MACONI等[14]通过与结肠镜、小肠X线造影、钡灌肠检查和CT进行对比，证实了TBUS检测肠道并发症的能力，并认为将瘘定义为在含液体或空气的肠管之间的低回声管道状结构，内含或无气体回声。本组8例次TBUS可见瘘，其中50.00%(4/8)内含气体。瘘内含有气体时易为超声识别，无气体时超声较难区分含有小瘘道的液体和邻近肉芽组织，尤其是肠周有大片炎性组织时；这是超声往往高估瘘管大小的原因。

本研究中瘘、脓肿、炎性包块均出现在活动期；活动期组狭窄、爬行脂肪征、淋巴结炎、腹腔积液等发生率均明显高于缓解期组，且爬行脂肪较缓解期组明显增厚，原因可能是病变活动期炎症爆发，肠壁炎症水肿加重，导致管腔狭窄，炎症易于穿透浆膜层向外延伸而形成瘘，病变周围脂肪纤维增生活跃，厚度增加。

大多数CD患者因小肠长期慢性炎性反应，导致腹泻及消化吸收功能减退，体型偏瘦；部分初发或轻症患者体质量改变不明显，受探头深度穿透能力及肠道气体等因素影响，TBUS显示深部肠管不佳，此时可通过调整探头频率、适当加压、变化体位或口服造影剂等方法来减轻不利影响。早期诊断腹部并发症有利于改进临床管理，及时发现腹腔内瘘或脓肿有助于降低年轻人群脓毒症发病率和死亡率[15]。

由于CD是终身性进展性疾病，不同时期存在不同并发症，本研究纳入5例SBCD患者10年间多次TBUS检查，以充分体现病变的异质性，但可能对统计结果产生一定影响。

综上，TBUS能准确显示SBCD腹部并发症，可作为评估SBCD并发症的常规影像学检查手段。