直接前入路及后入路对人工全髋关节置换术术后早期康复的影响

魏宝林 郭安坤 刘建锋

(1.延安市子长县人民医院骨二科,陕西 延安 717300;2.宁强县天津医院骨科,陕西 汉中 724400)

人工全髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾患常见手术方案，术后恢复快，患者生活质量往往得到快速提升，但该手术入路较多，如后入路要将外旋肌群切断，对髋关节后方稳定性影响大，容易脱位，而前入路需切断股直肌，影响关节稳定性，而直接前入路为肌间隙入路，术中不会对关节肌群造成损伤，故受到临床医师重视[1]。本次研究就对比直接前入路及后入路对人工全髋关节置换术影响性，以期选择最佳入路。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014.01至2019.01共66例行人工全髋关节置换术患者为研究对象，按不同入路分成2组，每组33例。直接前入路组男20例、女13例；平均年龄(65.65±4.12)岁；病程平均为(3.74±1.04)年；疾病类型：股骨颈骨折10例、坏死11例、其他12例。后入路组男22例、女11例；平均年龄(65.61±4.09)岁；病程平均为(3.71±1.09)年；疾病类型：股骨颈骨折12例、坏死10例、其他11例。两组患者一般资料比较差异不显著，具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)单侧初次全髋关节置换术；(2)年龄>50岁，髋臼破坏严重或，疼痛剧烈，关节活动受限；(3)体质量指数<30kg/m2；(4)均签署知情同意书，自愿接受本治疗方案。排除标准：(1)外展肌无力或减弱者；(2)髋臼发育不良或髋臼缺损者；(3)股骨近端畸形需截骨者；(4)骨质疏松者。

1.2治疗方案 直接前入路组麻醉成功后健侧取外展截石位，患侧髋关节伸直，内旋15°，明确髂前上棘，在外侧2cm沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙钝性分离并向内侧牵拉缝匠肌，显露关节囊，结扎旋股外侧动脉升支，拉钩固定股骨颈上下处，倒T型切开关节囊，充分显露髋关节后沿髋臼边缘置入克氏针固定股骨头，锤入取头器，将股骨头取出，用Hoffman拉钩暴露髋臼，去除增生组织后磨锉至合适大小，用液晶量角器无菌包裹后测量前倾角，置入合适假体，保证假体外展(40±10°)，前倾(15±10°)，在依次扩髓，植入股骨柄，确认双下肢长度后复位髋关节，活动髋关节无误后依次缝合。后入路组则麻醉成功后取健侧卧位，以大转子为中心向两端切开10～12 cm弧形切口，逐层切开，暴露外旋肌，在股骨大转子处切断，钝性分离，切开关节囊，股骨头脱位，在股骨小转子上1～1.5cm处截断股骨颈，并取出股骨头，暴露髋臼并磨锉，保证假体外展(40±10°)，前倾(15±10°)，在依次置入股骨头 和股骨柄，髋关节检查后确认髋关节稳定性、活动度和下肢长度，无误后缝合外旋肌群，重建关节囊，逐层缝合[2-4]。术后两组均预防感染、抗血小板聚集和抗凝治疗，术后3d 扶助行器下地行走。观察指标及方法：比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、引流量、下床活动时间、住院时间变化情况；观察两组术后1 d、术后3 d肌酸激酶(CK)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)变化情况；观察两组术后3dVAS评分、髋臼外展角、髋臼前倾角、Harris评分变化情况；观察两组发生皮下血肿、感染、关节脱位、皮神经损伤等并发症发生。

1.3统计学方法 将本研究所得数据输入SPSS22.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差进行表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验进行对比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 直接前入路组手术时间显著长于后入路组，而在切口长度、术中出血量、引流量、下床活动时间、住院时间上均短/低于后入路组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关时间点比较

2.2两组相关血清学指标比较 直接前入路组术后第1 d、术后第3 d在CK、CRP、IL-6含量均显著低于后入路组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组相关血清学指标比较

2.3两组VAS评分等比较 直接前入路组术后3d VAS评分、髋臼前倾角均显著低于后入路组，Harris评分显著高于后入路组，两组相对应时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，而髋臼外展角比较差异不显著(P>0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分等比较

2.4两组并发症比较 直接前入路组并发症发生率为9.09%，后入路组并发症发生率为39.39%，后入路组显著高于直接前入路组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨 论

直接前入路实际是一种改良单切口Smith-Petersen入路，其不松解肌肉和损伤阔筋膜张肌，从自然的解剖间隙和阔筋膜张肌、股直肌和缝匠肌间隙进入髋关节，且暴露过程中不切断这些肌肉，减少术中肌肉神经损伤，是一种真正从肌间隙进入的微创入路，符合现代微创技术要求，同时该入路保留后方关节囊和外旋肌群，能保证髋关节稳定性，降低术后脱位发生率[5-6]。

结果显示，直接前入路术后并发症较低，因其从自然解剖间隙入路，术中对肌肉、神经、血管等组织损伤较少等紧密相关。但需说明的是，直接前入路学习曲线长，要求手术医师熟悉掌握髋部解剖关系，能在狭小手术操作空间内完成操作，术中对皮肤牵拉，手术视野暴露也要求较高，需避免对皮肤损伤、肌肉过度牵拉[7]。在放置假体时要注意假体位置、大小、角度，假体是否穿出股骨皮质，术中要透视观察下肢肢体长度，避免偏差[8]。CK在代谢环节中可发挥能量转化酶作用，为细胞提供能量，CK在无明显外伤、剧烈活动时其水平偏低，当肌肉损伤，激发肌肉组织产生炎症反应，肌细胞破坏释放肌酸激酶进入血液，释放量超过人体灭活CK能力，CK值就明显升高[9-10]。本研究结果提示，直接前入路CK、CRP、IL-6水平显著低于后入路，这说明该入路对肌肉牵拉影响性低，手术损伤程度低。机体内平衡良好，疼痛程度轻，且术中通过量角器测算，客观性强，故改善预后生活质量。虽然直接前入路手术时间较长，但在切口长度、术中出血量、引流量、下床活动时间、住院时间上明显缩短，这说明直接前入路能允许患者早期下地行走康复，总体创伤小，恢复理想。

综上所述，直接前入路人工全髋关节置换术创伤低，恢复快，并发症少，但该入路学习曲线长，对术者要求高，需严格选择适应指征。