贵州省毒蕈中毒诊断与治疗指南(2020版)(第一部分)国家突发中毒事件移动处置中心(贵州)贵州省医学会急诊医学分会

朱加应 董裕康 任亦频 黄佳 杨秀林△

(1.贵州省人民医院急诊内科，贵州 贵阳 550001；2.国家突发中毒事件移动处置中心(贵州)，贵州 贵阳 550001)

1 贵州省毒蕈中毒概况

自然界的毒蕈估计达1000种以上，我国毒蕈及毒素种类繁多，根据2014年《中国毒蘑菇名录》记载，目前怀疑有毒的种类多达435种。贵州省是我国蕈类资源极为丰富的地区之一，据贵州省生物研究所研究人员对贵州省毒蘑菇资源的调查，贵州已知毒蘑菇种类140种，分别隶属于子囊菌门2目，6科，6属；担子菌门5目，17科，52属，其中极毒、剧毒种类有20种，占总种类的14.3%。据我省毒蕈中毒事件流行病学特征调查，毒蕈中毒是贵州省食源性疾病发生和死亡的主要原因。我省2015至2019年食源性疾病暴发监测数据中，共报告毒蕈中毒事件844起，发病2961人，死亡33人，占所有食源性疾病事件数、中毒发病人数和死亡人数的 55.53%(844/1520)、44.99% (2961/6581) 和 84.62%(33/39)。我省毒蕈中毒四季都有发生，但具有明显的季节性，夏秋季节仍然为高峰，主要集中在6-10月，其中7月报告事件数、发病人数和死亡人数均最多。农村家庭为我省毒蕈中毒的高发场所，误采误食是毒蕈中毒的主要原因。据我省疾病预防控制中心数据，既往报告的毒蕈中毒事件中，引发中毒或死亡的剧毒毒蕈种类主要有灰花纹鹅膏(A.fuliginea)、拟灰花纹鹅膏(A.fuligineoides)、淡红鹅膏(A.pallidorosea)、假淡红鹅膏(A.subpallidorosea)、裂皮鹅膏(A.rimosa)、欧式鹅膏(Amanita oberwinklerana)、秋生盔孢伞(Galeria Autumnalis)、条盖盔孢伞(G.sulciceps)、亚稀褶红菇(Russula subnigricans Hongo)等[4-8]，更多的中毒事件中，因为没有毒蕈样本无法确认中毒类型。误食有毒野生菌引起的中毒事件在我省每年频发，严重影响人民群众的生命安全，已成为我省一个突出的公共卫生问题。

2 毒蕈中毒的毒素分类

目前对多数毒蕈毒素引起中毒的作用机制尚不明确。毒蕈毒素种类繁多、成分复杂，一种毒蕈可含多种毒素，一种毒素也可存在于多种毒蕈中。因此，毒蕈中毒临床表现较为复杂，各型之间可能会相互重叠。根据毒素结构和毒性将已知毒素分类为环形多肽、环丙-2-烯羧酸、2氨基-4,5已二烯酸、甲基肼化合物、丝膜菌毒素、毒蕈碱、裸盖菇素、异噁唑衍生物和胃肠刺激毒素等(表1)。在毒蕈中毒中尤以含环形多肽中鹅膏毒肽中毒致死最为常见，占所有毒蕈中毒致死病例的90%[10-11]。

表1 毒蕈中毒毒素分类

(续表) 表1 毒蕈中毒毒素分类

3 毒蕈中毒的临床分型及临床特征

目前毒蕈中毒无统一的分型标准，通常根据毒蕈中毒累及的主要组织器官损害及表现，将毒蕈中毒分为七型：胃肠炎型、急性肝损害型、急性肾损害型、神经精神型、溶血型、横纹肌溶解型、光过敏性皮炎型[16]。

3.1胃肠炎型 引起这类中毒的毒菌主要有红菇属、乳菇属、粉褶菌属、黑伞菌属、白蘑属和牛肝菌属等。潜伏期一般在10 min至6 h，临床主要表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛，可伴有头昏、头痛、全身无力；重者偶有呕血、便血、脱水、休克、昏迷和谵妄；很少有急性肝、肾功能衰竭和死亡。一般病程短，致死率低，容易恢复。在毒蕈中毒案例中，该类型占绝大多数，是最普遍的中毒类型。

3.2急性肝损害型 是我省既往毒蕈中毒事件中导致死亡人数最多的类型。主要因误食鹅膏属野生菌引起，包括致命鹅膏、灰花纹鹅膏、拟灰花纹鹅膏、淡红鹅膏、假淡红鹅膏；也有由误食盔孢伞属野生菌引起，包括秋生盔孢伞、条盖盔孢伞(数据来源于贵州省疾病与预防控制中心)。目前从鹅膏菌类中分离出鹅膏多肽毒素包括鹅膏毒肽、鬼笔毒肽和毒伞肽三大类[17]。其作用于肝细胞的细胞核和内质网，导致肝细胞坏死，同时对肾小管、血管内皮细胞、中枢神经系统及其他内脏组织均造成损害[12,18]。病程大致可分为以下5期[19]，但存在个体差异，表现不一致。①潜伏期：虽然有进食毒蕈后6 h内即出现症状者，但此类型中毒一般在进食毒蕈6 h后出现症状，尤以8～12 h后出现症状多见，也有少数误食毒蕈20 h以后才出现症状者。这一点对于诊断具有很高的价值，因为大多数其他低毒蘑菇食用后2 h以内就表现出症状[19,20]。因此对于潜伏期>6 h的中毒者要高度重视，要把肝肾损害型作为重点考虑的中毒类型，注意监测肝肾功能。②胃肠炎期：以恶心、呕吐、腹泻为主要表现，部分患者伴有腹痛，此期症状严重者往往导致低血容量性休克及严重电解质、酸碱平衡紊乱。胃肠炎症状大多持续24～36 h后逐渐减轻。③假愈期：部分患者在胃肠炎期后原有症状好转，或仅感轻微乏力、纳差等，实际肝脏损害已经开始,1～2 d无明显症状，轻度中毒者肝损害不严重，可由此进入恢复期。但有部分患者在胃肠炎期即出现严重肝脏及其它器官功能损害，无假愈期。④内脏损害期:损害可累及肝、脑、心、肾等器官，但以肝脏的损害最为严重。肝功能异常主要表现为肝酶明显升高、进行胆红素升高及凝血功能障碍，常常伴有急性肾损伤。临床表现为进行性黄疸、休克、出血、少尿或无尿等症状。严重者迅速发展至急性肝功能衰竭，出现精神症状及意识障碍，如无有效治疗患者多在在急性肝功能衰竭后7 d内死亡。⑤恢复期:中毒较轻者，一般在2～3周后进入恢复期。

3.3急性肾损害型 为我省既往毒蕈中毒事件中导致严重器官功能损害的常见类型之一，但导致中毒具体毒蕈缺乏统计，目前已证实我省的急性肾损害中毒事件可见于欧式鹅膏，褪紫丝膜菌等。急性肾损害型潜伏期长短不一，潜伏期多为8～12 h，多以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状为首发表现，多在误食后2～5 d出现少尿或无尿症状，血肌酐及尿素氮升高(早期出现的肾损伤往往难以和呕吐、腹泻所致肾前性肾功能不全相鉴别)。早期可伴有肝酶一过性升高而与急性肝损害型相混淆。摄入含奥来毒素的毒蕈后会在4～20日时出现迟发性肾功能衰竭，在毒蕈中毒的诊治中需警惕此类型可能[18]。

3.4神经精神型 我省毒蕈中毒事件中此类型少见，且引起中毒的毒蕈种类缺乏统计。引起神经精神型中毒的毒蕈种类主要是含以下4种类型毒素的毒蕈①含鹿花菌素的种类产生癫痫性神经毒性，主要见于误食鹿花蕈、褐鹿花蕈、赭鹿花蕈等，可有类似异烟肼中毒的癫痫抽搐，也可有共济失调、眩晕、眼球震颤等表现，贵州省有此类型发生。②含异噁唑衍生物种类产生谷氨酰胺能神经毒性，可见于毒蝇鹅膏、豹斑毒鹅膏，通常在摄入蕈类后30 min至3 h内出现中枢神经系统兴奋和抑制的临床症状，包括嗜睡和昏迷、幻觉、烦躁不安、怪异行为、抽搐(主要见于儿童)等。③含裸盖菇素的种类产生致幻作用，摄入这些蕈类后30 min至2 h内会出现欣快感，随后出现感觉扭曲，通常伴有轻度心动过速和瞳孔散大。④含毒蝇碱种类产生外周胆碱能神经毒性，丝盖伞属和杯伞属通常是中毒来源。临床效应通常在摄入蕈类后30 min内开始出现，患者出现心动过缓、出汗、流涎、流泪、支气管痉挛、气道分泌物过多。另外，还有毒素尚不清楚的类型，如牛肝菌科中的红孔牛肝菌、宽孢红孔牛肝菌、华丽牛肝菌所导致的中毒可出现幻觉、行为异常等精神症状，我省已有多起因误食牛肝菌引起神经精神型中毒的事件发生。

3.5溶血型 在我省少见，多为误食卷边桩菇、东方桩菇、红角肉棒菌等引起。误食后症状出现快，一般30 min至3 h出现症状。发病后有恶心、呕吐、腹痛、头痛、瞳孔散大、烦燥不安等症状。由于红细胞被迅速破坏，在1～2 d内很快出现溶血中毒症状，表现为急性贫血、酱油色尿；严重溶血可引起继发性肾脏、肝脏损害而出现少尿、无尿及黄疸症状[21-22]。卷边桩菇中毒被认为是通过毒蕈中的一种抗原触发了免疫系统，产生了特异性免疫球蛋白G抗体，抗原抗体复合物的形成攻击红细胞导致溶血[23]，但是这种毒素成分目前不清楚。少数含鹿花蕈素毒蕈中毒可诱导高铁血红蛋白症及溶血，需警惕该类毒蕈引起的溶血。

3.6横纹肌溶解型 我省既往中毒事件中有多起此类型中毒，引起该类型中毒的主要是亚稀褶红姑和黄色马口菌。误服亚稀褶红姑中毒者潜伏期最短 10 余 min，其余多在1 h内出现症状，早期主要为恶心、呕吐等消化道症状，随着病情进展出现严重的全身性弥漫性肌肉疼痛，血浆肌酸激酶、血浆及尿肌红蛋白明显增高，肌酸激酶可高达数万甚至十万单位以上，可伴有肌红蛋白尿而呈酱油色尿，通常伴有肾功能、肝功能损害。严重者可出现多器官功能衰竭，恶性心律失常而致死。

3.7光过敏性皮炎型 这类型少见，毒蕈主要是胶陀螺和叶状耳盘菌，斯氏耳盘菌和黑皱盘菌可能也具有此毒性。表现为日光照射部位出现皮炎，如红肿、火烤样发烧及针刺般疼痛。潜伏期较长，一般在食后1～2 d发病，病程达数天之久。其他一些少见的临床表现未列入常规临床分型，且我省未见报道，如摄入含肢端酸的蕈类，如红褐杯伞会出现红斑性肢痛症[24]，吸入来自马勃菌蕈类(马勃菌属)的孢子可引起过敏性支气管肺泡炎[25]，另外还需重视部分毒蕈中毒患者还可能会出现以心脏毒性为主的临床表现，可出现心肌损害及心室功能障碍，如心电图的改变，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶异常升高、传导阻滞、心室颤动、心源性休克等，甚至出现猝死[26-31]。产生心脏毒性的机制目前仍未完全明确，但易导致猝死，临床上应注意监测相关生化指标并及时给予干预治疗。

4 毒蕈中毒诊断及评估总原则

在诊断和评估中强调及早识别出可能存在的致死性毒蕈中毒(特别强调含鹅膏毒肽类毒蕈中毒)。具体原则如下：

4.1询问病史 重要询问患者及家属发病前后进食情况；有无食用蕈类的历史；摄入量以及是否进食不止一种蕈类；是否在摄入蕈类时饮酒(摄入鬼伞属蕈类饮酒可引起双硫仑样反应[32])；是否有同食人员集体发病的流行病学史。

4.2高度重视早期症状及相关生化指标异常变化的时间节点：

4.2.1潜伏期及早期症状 摄入蕈类症状和体征出现的时间有助及时识别可能的致死性毒蕈中毒，特别是潜伏期在6 h以上的，临床医生应提高对含致命毒素(如鹅膏毒素、鹿花蕈素或奥来毒素)蕈类中毒的怀疑，而对于早期(误食2～3 h后)出现乏力，肌痛症状，需密切关注可能是亚稀褶红姑中毒的横纹肌溶解症(需要注意的是蕈类采摘者常常会采摘不止1种蕈类，因此6 h内出现症状并不能排除同时摄入了更危险的蕈类)。

4.2.2对于怀疑摄入致死性蕈类的患者，即使无症状，应观察至少24～72 h(因多数毒蕈中毒患者不愿留医院观察，需充分告知风险)并接受基线评估及监测，至少每隔24 h评估1次，除监测症状、体征变化外应包括：①血清电解质；②肝功能检查，如天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、总蛋白、白蛋白、总胆红素和直接胆红素；③凝血酶原时间(prothrombin time,PT) 、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT) 和国际标准化比值(international normalized ratio，INR);④全血细胞计数和血小板计数⑤血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血淀粉酶；⑤血尿素氮和血清肌酐；⑥尿液分析。有症状的患者应接受上述检测，可能还需根据下列临床表现接受其他检测：①肝功能衰竭-血气测定、血氨、血清葡萄糖、乳酸、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)和脂肪酶；②神志改变-血气测定、血清葡萄糖，如果出现肝性脑病或颅内压增高的体征，则还要进行神经影像学检查，如头部CT；③氧疗无效的发绀或摄入含鹿花蕈素的蕈类-检测高铁血红蛋白水平；④心律失常或呼吸困难-应对可能潜在的心脏毒性进行心肌酶学、心电图及心脏超声评估。

4.3形态学鉴定 确定所摄入蕈类的具体种类有助于治疗推荐和预后判断。尝试鉴定蕈类时，建议咨询医学毒理学家和专业真菌学家。有条件下应对患者摄入的所有蕈类取样，以便专业真菌学家尽可能做出正确的鉴定。有条件进行野外采集时，需对蕈类生长环境拍照；不论蕈类生长在地上或木头上，均要用刀将标本挖出或剥下，保证菌柄基部的完整性。最好能获得完整的蕈类标本，但也可通过蕈类的某些部分进行鉴定，尤其是菌盖。保存样本时将蕈类包裹于纸袋或无纺布袋中[33]，应避免将蕈类储存在塑料袋中。对可疑毒蕈样本进行多角度拍照，包括整体照片和各局部特征照片(菌盖表面、菌褶、菌柄、菌柄基部等部位)，并将其立即传给真菌学家查看。虽然照片不足以用来确诊，但是已成功用于及时排除摄入剧烈毒性蕈类的可能性，从而为治疗决策提供帮助[34]。医生在接诊病人时如果获得中毒者进食的鲜蕈类样本，可联系属地疾控中心进行样本拍照、烘干、寄送及形态学鉴定事宜。(附：贵州省疾控中心实验中心理化科，联系电话：0851-86827187)

4.4毒素测定 通过采集中毒患者食后的残留物，呕吐物，排泄物及血液等送至有条件的机构进行检测分析，检测方法包括聚合酶链反应、气相色谱-质谱法，高效液相色谱/质谱法、酶联免疫测定(enzyme-linked immunoassay,ELISA)或放射免疫测定。测定结果应与临床评估结果结合起来进行解读。鹅膏毒素在血液中会很快被清除，尿液是检测鹅膏毒素的首选样本。在摄入蕈类4日之后，尿液或血液中通常就不能再检测到鹅膏毒素[35]。目前我省疾控中心理化实验室所开发的超高效液相色谱-串联质谱检测方法(UPLC-MS/MS)可对血浆和尿液中α-鹅膏毒肽(α-Amanitin,α-AMA)、β-鹅膏毒肽(β-Amanitin,β-AMA)、γ-鹅膏毒肽(γ-Amanitin,γ-AMA)、二羟基鬼笔毒肽(Phalloidin，PHD)、羧基二羟基鬼笔毒肽(Phallacidin，PCD)羧基三羟基鬼笔毒肽(Phallacidin，PSC)等6种剧毒鹅膏肽类毒素加以检测，可为临床医生提供参考性检测结果(非正式报告)。样品采集与运输：(1)血浆样品的采集：采集适量疑似野生毒蕈中毒患者的全血样品5 ml于EDTA抗凝管中，0℃冰块包裹运至实验室。(2)尿样品的采集：取疑似野生毒蕈中毒患者的尿液50 mL保存于密闭容器中，0℃冰块包裹运至实验室。(附：贵州省疾控中心实验中心理化科，联系电话：0851-86827187)。

(第二部分待续)