时间、资本、环境三维视角下深度贫困地区健康脆弱性解析

邓 睿，焦 锋

昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明，650500

2020年是脱贫决胜之年，后脱贫时代深度贫困地区的持续振兴和全民健康仍是未来增进社会公平，实现共建共享的关键。2017年底我国未脱贫的965万建档立卡贫困户中，因病致贫返贫户有411万，占42.6%[1]。2019年底未脱贫人口中老年人、患病者、残疾人的比例仍占45.7%[2]。斩断疾病与贫困因果链条不仅是当前脱贫攻坚工作中的关键，也是后脱贫时代的长期任务，未来亟需在深度贫困地区构筑抵御健康风险的长效屏障。本文以“脆弱性”为切入点，结合深度贫困县的调研数据，构建“时间、资本、环境”三维分析框架，综合解析深度贫困地区人群健康脆弱性增加的机理及当前健康扶贫策略中的不足，为持续巩固扶贫成效，加快缩小地区、人群间健康水平差距，进一步完善深度贫困地区的健康治理提供可行的思路。

1 脆弱性和健康脆弱性

脆弱性(Vulnerability)的学术研究发端于环境生态和灾害学，后被引申应用于多个学科，总体而言，脆弱性可被界定为在社会或环境变化波动冲击下易于出现损伤，且缺乏抵御能力的状态[3]。世界银行认为，脆弱性意味着面临灾害、疾病等各类风险，更缺乏从冲击中恢复元气的能力[4]。虽然学术界尚未形成统一的健康脆弱性界定标准，但多数学者一般都沿袭风险暴露和应对能力的分析思路，认为健康脆弱性是集敏感性、易暴露和缺乏健康复原力特征的组合概念[5]，常用于气候变化与健康、贫困与健康的交叉研究中。随着健康扶贫的深入，国内学者也关注到了健康脆弱性问题，认为贫困人口可因失去健康修复能力而陷入健康脆弱性、经济脆弱性和社会脆弱性的链式反应[6]。降低家庭的经济脆弱性和健康脆弱性也成为了当前健康扶贫的主要作用机理[7]。综合各路学者观点，笔者认为脆弱性是解读健康风险的一个“动态”观测视角，聚焦于能力缺乏及其演变，健康脆弱性可理解为一定区域内人群易形成健康风险暴露，并缺乏健康修复能力而遭受健康损失或生活质量下降的可能性。

2 时间、资本、环境三维视角下的深度贫困地区健康脆弱性解析

笔者2019年6月-2020年1月在云南、贵州、四川、青海4省7个深度贫困县进行调研。其中，在4个深度贫困县，通过分层随机抽样，采用2019年国家居民健康素养监测问卷对585个农村居民进行调查，同时还调查了567个农户的生计资本和健康状况；在另外3个深度贫困县，则以现有数据收集和定性研究为主，进行服务机构观察和个人深入访谈等。

对调查资料进行综合分析后，笔者认为深度贫困地区的健康脆弱性是在贫困和疾病两个风险因素夹击下形成的恶性循环，其脆弱性的表现不仅是疾病风险增加和健康能力的弱化，更是一个动态递进的过程：首先是地区人群难以抵御健康风险冲击，表现出疾病风险防范能力欠缺；进而是疾病发生后，人们难以摆脱疾病造成的“贫困陷阱”，表现出健康修复能力的弱化。深度贫困地区的健康脆弱性是以时间为中轴，多重资本和内外环境交织作用的结果，分析框架见表1。

表1 “时间、资本、环境”三维视角下健康脆弱性分析框架

2.1 健康脆弱性的时间维度

健康是生命活动的基础，是个体生命时间中的一个重要变量，深度贫困地区人群健康的脆弱性首先表现为在“物质匮乏”和“疾病风险”双重、长期挤压下形成的生命活动能力的持续弱化，当地人的疾病预防、健康传递和行为选择都显现出一定的时间特性，时间成为健康和医疗实践的中轴，可从3方面解读。

2.1.1 长期性。深度贫困实则也是长期贫困，不仅贫困程度严重，更是一种因能力受限长时间囿于贫穷而无法自拔的窘境[8]。处于深度贫困状态的人群营养物质摄入缺乏或不均衡、恶劣的生存条件和有限的医疗照护资源，其身体素质在幼儿时期就面临较高受损风险，从而影响个体生命周期和地区全人群的健康水平。1950年以来，世界各国的人口预期寿命均在增长，但低收入国家的死亡主要集中在5岁以下儿童，而高收入国家的死亡主要集中在60岁以上老年人口[9]。笔者收集的数据也显示，深度贫困地区的婴幼儿患病和死亡的风险较大，甚至许多死亡是可以避免的。例如2018年，云南省129个县/市区婴儿死亡3199人，死亡率为5.78‰。其中27个深度贫困县合计婴儿死亡1217人，死亡率为7.79‰，死亡人数占全省总数的38%。全省16个州市中，怒江州最高，5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率分别为17.98‰和15.36‰。在怒江州最边远的一个贫困县，2018年5岁以下儿童和婴儿死亡率更是高达26.40‰和21.45‰。进一步对该县2016-2018年发生的43例5岁以下儿童的死因分析后发现，仅有4例因医学救治难度大可判定为不可避免的死亡，其余39例死亡中，有18例是创造条件即可避免的死亡，另外21例则是完全可避免的死亡。2016-2018年怒江州5岁以下儿童贫血的患病率也均高于全省均值。而婴幼儿时期的营养状况直接关系着未来成年期的身高、智商和经济创收水平[10]。

不良健康行为的养成也具有长期性，监测数据显示，贫困农村地区15岁以上居民的吸烟率居全国之首，达29.6%[11]。笔者调查的585名农村居民中，有212人吸烟，占36.2%；男性吸烟率高达63.5%，女性吸烟率也达到9.8%，每日均吸烟者占90%以上，日均吸烟量为17.9支，最高者可超过60支。不良健康行为往往又是引发慢性病的危险因素，被调查4省的建档立卡贫困户中病例数位居首位的病种均为高血压，其次为糖尿病、慢性阻塞性肺气肿和重性精神病等慢性疾患[1]。患病后除了经济支出加大外，大病还可使患病户人均纯收入水平平均降低5%-6%，且最长影响持续时间可达15年[12]。

2.1.2 延续性。如同贫困的代际传递，深度贫困地区不良健康状态也具有代际影响。在四川凉山州，艾滋病的母婴传播率2014年曾高达20.1%，虽然近年来传播率大幅下降，但2018年仍有6.9%[13]。根据目前国家服务规范，孕产妇需至少接受5次产前检查，这是衡量孕产妇系统管理质量的重要指标。然而，笔者的调查数据显示，深度贫困县的孕产妇系统管理率均相对较低，例如云南省怒江州2018年的孕产妇系统管理率仅有18.5%，位列全省倒数第一。青海省玉树州两个县2018年孕产妇系统管理率也仅分别为31.3%和63.7%。母亲缺乏系统或规范的产检，其子代发生疾病、缺陷和死亡的风险则大大增加。

2.1.3 即效性。贫困人口并非单纯的漠视健康或缺乏知识，而是在他们的认知体系中更倾向于选择能获得“即时”回报的事物，缺乏对潜在影响和长期风险的预判。吸烟、饮酒等行为成为贫困人口暂时逃离现实困境，带来即时快感的最易获取且能支付的“消遣”方式[9]。选择食物时，食品的口感要远比其营养价值和健康重要[14]。患病后，贫困人口也更倾向于见效快的方式或途径，凉山地区的居民在治疗外科疾患时就更容易接受现代医学的干预，因为可以产生立竿见影的止血和止痛效果[15]。在笔者的调查中，许多贫困户表示，他们有时宁愿放弃公立医院就医的报销机会，更愿意选择到私人诊所就医，其理由就是方便且疗效快，他们并不为私人诊所可能过度使用抗生素和激素而增快疗效感到担忧，也不担心这些不恰当的治疗手段可能在未来引发毒副反应和耐药性危害。

2.2 健康脆弱性的资本维度

疾病风险冲击后，人力资本和经济资本叠加影响形成的致贫机理在以往的研究中已经有较好论述。疾病发生后，贫困家庭的人力资本减少，使得经济来源锐减，医疗成本增大，由此陷入“贫-病-贫”循环。笔者调查的567个农户中，平均人口数为4.8人，平均劳动力人口数仅为2.8人，并且有慢性病患者的家庭数占30%(n=168)。家庭的平均年收入仅4.04万，而在过去1年中，家庭自付医疗支出占家庭总收入40%以上的家庭有66户(11.6%)，甚至有22户入不敷出，且贫困户和非贫困户之间无显著性差异。人力资本和经济资本仍是因病致贫中不容忽视的两大要素。

更值得注意的是，除了人力和经济资本外，深度贫困地区的健康脆弱性还受到社会资本和文化资本的影响。研究证实，个人生活方式在健康维系中起决定性作用，但个人生活方式的选择与所处的阶层处境密切相关，社会阶层的差异性形成了不同的生活机会和习性，从而使人群产生利于或不利于健康的行为取向[16]。贫困欠发达地区的人群，他们从小赖以生存的社会情境与人际网络本就与发达地区悬殊迥异，这不仅限制了当地人从小可获得的信息和资源，也使他们成年后在教育程度、就业、收入、健康等方面形成社会固化和同质性[17]。社会资本的界限沿着边缘化的程度划分，它决定了人际网络的构成，成为影响人们获取医疗资源的重要因素[18]。笔者认为，随着人群疾病谱和死亡谱的改变，以及新发传染病的不断发生和演变，深度贫困地区同质固化的生活模式和人际网络形态则有可能制约改变和发展：一是知识和信息的来源渠道及内容同质化，健康知识和信息的时效性、权威性和多样性受限，不利于人们知识结构的更新和信息缺陷的填补，认知和行为上的创新难以驱动；二是患病后，本就弱化的人际网络也限制了当地人群的就医渠道，向外转诊困难，有碍于资源共享与再分配，医疗资源不足与过度使用并存。笔者在调查中发现，贫困地区的民营医院会为了获得更多的医保支持，大力推销“住院”消费，造成部分贫困患者反复多次非医学指征的住院治疗。

文化资本是另一个影响贫困地区健康脆弱性的面向。当前深度贫困地区的文化资本及其呈现出来的文化权威也阻碍了人们应对疾病风险的能力：有限的受教育程度与民族文化、宗教信仰和地方性知识共同作用，使当地人群的健康认知思维受限，许多现代医学的术语、规范、药品和治疗手段在当地人的知识库存中都是陌生的符号，有关身体和病痛的地方性解读常有悖于现代医学，进而影响人们对诊疗方式的选择和依从性。笔者调查发现，贫困地区的孕产妇系统管理率较低，除了其他影响因素外，生育文化也是阻碍当地居民利用孕产妇保健的重要缘由。一些民族文化和宗教信仰把“生育”视为自然法则，不可对其进行人为干预，许多妇女甚至不计算月经周期，在妊娠数月后才自知怀孕的事实，错过了孕早期产检的时机。与此同时，“不干预”(不避孕、低龄妊娠、不接受人工流产、占卜分娩地点)的选择也进一步加大了当地妇幼保健工作的难度，使女性面临较高的生育负担和风险。

2.3 健康脆弱性的环境维度

能力欠缺是导致某些人群陷入健康危机的主因，但个体健康能力的形成和发挥是内外环境互动之结果。深度贫困地区的人群不仅自身健康素养水平有限，缺乏支持能力运行的内在环境。同时，由于外部生存环境发展滞后，人口健康能力的建设和发挥进一步受阻，未形成内外交互的良性循环。

健康素养是个体健康能力运行的内部支撑，既关乎健康状况，也关系到患病后对医生、医疗机构和治疗方式的选择与信任[19]。然而，笔者的调查结果显示，4个深度贫困县居民健康素养总体水平仅有3.26%，其中基本健康知识和理念、健康生活方式与行为、基本健康技能3个方面的健康素养水平分别仅有14.99%、7.62%、2.68%。在健康素养不足的状态下，人们患病后与医疗系统的互动也因此受阻。在调查中，有33.2%(194/585)的人认同“久病成良医”，可根据自己的感受和经验治疗疾病，有15.7%(92/585)的人认为治疗疾病是医者的责任，与患者无关。

内源动力的形成需要外部条件的激励，外源环境是贫困人口改变意识和行为，以及修复健康损伤的有力支撑，而当前深度贫困地区的社会生活环境仍有碍于人群健康脆弱性的疏解，主要体现在以下4方面。①生活卫生环境。水源和卫生设施深刻影响着疾病传播和人群综合健康状况[20]。笔者的调查结果显示，截至到2019年底，仍有18.3%(104/567)被调查家庭的生活饮水来源为雨水、山泉水或地下水蓄积，尚未达到饮用水安全标准。这些深度贫困地区的家庭几乎都没有符合国家标准的“洁净厕所”，能使用冲水和粪便无害化处理厕所的村落和农户少之又少，62.1%(352/567)的家庭仍在使用粪便暴露的坑厕，还有6.0%(n=34)的家庭无厕所，在野外排泄。②社会支持性环境。深度贫困地区的发展需要整体性脱贫，当地人群长久以来形成的不良健康行为的改变也需要强大的社会推动力，在意识上形成群体共识，在行动上人人参与。然而，基于调查结果，深度贫困地区各类人群的健康素养水平均明显低于国家水平，且无社区知识分享和协作机制。被调查的567个家庭中，4/5的家庭从未参与过任何社会团体或互助组织，有22.2%(n=126)的家庭较少与邻居往来，社会支持力度有限。③外来风险隐患。众多深度贫困县地处边境或偏远之境，加之当地缺少经济发展机会，人口流动时有发生。流动人口由此链接了本土与外界的生活空间，新的疾病风险也可因此构成威胁。笔者在调查中还发现，由于男女出生性别比失衡和年轻女性外流，许多贫困县大龄未婚男性增多，跨境婚姻数量持续增长。因缺少相应国籍身份，跨境婚姻中的外籍配偶往往未纳入我国医疗保障和服务体系，加之受教育程度普遍较低，语言不通，这些家庭则面临更高的健康贫困风险。④医疗资源配置。深度贫困地区相对薄弱的医疗服务常备性仍是当前造成服务质量不佳，人群健康复原能力弱化的外源因素。根据国家规划，深度贫困地区每千常住人口的床位数应达到5.4张，而怒江州仅为3.1张，凉山州仅为3.03张[1]。笔者在调查中还发现，深度贫困县每千常住人口执业(助理)医师和注册护士数明显偏低，均未达到国家2013年2.06和2.05的建设水平。各地专业医务人员严重不足，加之基本公共卫生任务繁重，许多基层医疗机构的临床业务能力趋为弱化，机构收入因此减少，在机构层面也形成“人员数不足-服务能力弱-经济收入少-人员留不住”的恶性循环。这些地区的医疗机构还存在“必要设施缺乏”和“大型设备闲置”并存的现象。例如在青海玉树州的某县，县乡级医疗机构都缺少基本卫生设施，甚至不通自来水，而大批捐赠的医疗设备却因缺乏必要的零件、耗材和操作人员而闲置，县、乡级医疗机构中万元以上设备闲置数可高达10台和12台。

3 持续完善深度贫困地区健康治理的对策

当前，健康扶贫工程取得了明显的阶段性成效，但也有学者指出不可忽视“光环效应”的存在：脱贫成效评估主要采用统一的、以“脱贫摘帽”为导向的量化指标，欠缺人力资源“质”的持续改善，从而造成“唯物”和“唯量”趋向[21]。深度贫困地区健康状况的改善是一个长期建设过程，不能仅依靠医疗保障和量化指标的快速提升，宜采取多维路径，综合考虑时间、资本和环境的多重因素及其交叉影响，强化当前健康扶贫中的弱项，从“慢变量”、“软实力”、“外围环境”等方面突破，持续改善当地人群健康行为方式、看病就医模式和健康素养提升形式。

3.1 注重时间维度中的“慢变量”和代际影响，以妇女儿童为核心阻断远期健康风险

未来在深度贫困地区的健康促进中，宜先抓住时间变量，加入某些观测和评价“慢变量”的指标，例如人群吸烟率、有害饮酒率等，从供给侧和需求侧两端发力，除了适度医疗保障“补供方”外，还可设立诸如“有条件现金转移支付”的“补需方”策略，激发当地人群采纳健康生活行为的内生动力，并促进预防性医疗服务的利用。其次，为减缓未来的人群疾病负担和代际传递压力，应将疾病风险防范的关口前移，持续强化妇女儿童健康保障：一是进一步加大深度贫困地区妇幼保健工作的扶持力度，缩小地区和城乡间服务利用的差距；二是加快在深度贫困县建立妇幼危急重症救治中心，设立多级医疗机构的紧急会诊机制，打通航空和陆地转诊急救通道，减少可避免死亡的发生；三是利用9年义务制教育集中在校学习的有利时机和中小学生可塑性强的特点，以“生活技能”为核心提升中小学生身体、心理、道德和社会交往的全健康；四是优先在深度贫困地区的学校开展全方位环境卫生改善行动，引导卫生习惯养成，倡导文明公共礼仪，通过“小手拉大手”形成对家庭和社区的引领示范。

3.2 发挥医疗服务中社会文化资本中“软实力”的作用，构建合理规范的诊疗行为和有效的医患互动

当前健康扶贫的多项举措主要应对的是贫困家庭的经济和人力资本短缺，尚未关注到贫困人口所拥有的社会和文化资本，及其产生的负面影响。未来，在切实提高县域内救治能力和服务质量的同时，也需从“医患需求”的底层逻辑出发，打造有利于规范医患双方合理诊疗行为的服务路径，设立规避过度医疗的风险防范机制。充分挖掘和发挥医疗服务体系中的文化“软实力”，尤其是在少数民族地区，逐步形成基于人口特点、地域文化、服务空间、沟通交流等方面具有文化适从力的医疗照护模式，通过更有效的医患互动弥合医患之间的认知鸿沟和实践差异。

3.3 营造健康素养提升的外围环境，强化服务常备性和外源风险防范

健康促进行动是未来健康中国建设的主要内容，但当前的健康教育活动多采取知识灌输的方式，缺乏社会支持性环境的营造。鉴于深度贫困地区人群文化水平普遍较低，接受能力有限，可借鉴社会网络研究中的“阈值模型”[22]，优先以在校学生、年轻女性、非贫困人口等“心理阈值”较低的人群，即容易接受新事物且具有一定社会影响力的人群为突破口开展健康教育，推动形成健康集体共识。同时，加快贫困地区农村环境卫生综合整治工作，推进饮水安全、无害化卫生厕所建设和垃圾分类治理，发挥环境对卫生行为习惯的强化作用。进一步提升深度贫困地区医疗机构数量和条件设施常备性的基础上，大幅提高基层医务人员待遇，设立“留得住”的人才培养方案和激励机制，促进人才队伍的良序发展。在边境贫困地区率先开展跨境婚姻家庭外籍配偶的系统管理和医疗保障试点工作，探索符合跨境婚姻家庭特点的健康服务模式，减少外来人口形成的因病致贫风险隐患。