基层卫生人力资源困境的职业地位解释

张明吉，严 非

1上海交通大学公共卫生学院，上海，200025；2复旦大学公共卫生学院，卫生部卫生技术评估重点实验室，上海，200032

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定“国家合理规划和配置医疗卫生资源，以基层为重点，采取多种措施优先支持县级以下医疗卫生机构发展，提高其医疗卫生服务能力。”因此，在我国卫生服务体系设计蓝图中基层是资源投入的重点，是卫生服务体系的重心所在。

然而，当前基层卫生尚未实现如上的政策愿景，一个显著原因就是基层卫生人力资源的缺乏。据《中国人口和就业统计年鉴(2019)》和《中国卫生健康统计年鉴(2019)》，我国2018年每万人拥有基层全科医生1.64人、全科医生数2.2人，距离每万居民5名全科医生的目标还比较远。人力资源不足的直接原因是医生对基层卫生机构和家庭医生职业信心不强[1]，到基层择业意愿低[2]。

前期研究将此负面择业心态归因于资源需求问题，如收入低、职称晋升困难、环境条件差、技术缺乏而专业能力难以发挥和提升等，并一致建议针对这些需求设定相应资源投入和激励制度，以吸引更多优秀医生留在基层。资源需求是否是基层卫生人力资源困境的根本原因，满足工作需求是否能够让更多优秀卫生人才愿意在基层长期耕耘，这些问题目前还缺乏深刻的理论思考和解释，本研究试图寻找基层人力资源困境现象背后的理论根源，并结合理论和国际经验评价当前政策的得失。

回答这个理论问题，必须对基层卫生人员工作体验、人员流动和职业选择的心理有一个全面的证据掌握。因此，本文利用了多样的资料，其中包括2013年国家卫生服务调查之社区卫生服务能力专题调研(简称“甲研究”)研究团队在东中西六座城市社区卫生服务机构的一手访谈资料和问卷数据[3-4]；2017-2018年研究者团队在上海3家社区卫生服务机构实地访谈(简称“乙研究”)的一手访谈资料[5]。同时，还搜索和回顾了关于基层卫生人员职业认知、地位和择业心态的中英文文献。其中，中文文献在万方数据库中搜索，从1359篇中筛选出社区卫生职业地位认知相关文献89篇进行分主题的信息摘取和汇总；英文文献在Web of Science上的搜索，辅以参考文献的滚雪球法，共评阅了57篇相关文章。另外，也评阅了2016-2019年的21部社区卫生相关的国家政策和地方政策，并根据媒体报道和文献以滚雪球法参考了部分2009年以来的政策文件。

同时，使用结构功能主义的理论视角建立概念框架进行资料分析。结构功能主义认为任何系统都包括功能、结构、价值规范、集体行动等变项[6]。同样，卫生系统是一个社会子系统，它的功能即维护和提高人的健康水平，并通过一定的结构设定和相应价值规范而发挥作用。

地位是因资源在人群中呈现相对稳定的由高到低的排序而形成的人们之间的相对位置等级或分层。这些资源一般包括收入、权力、声望、知识等，也是地位分层的依据。职业之间的相对等级序列就是职业地位。卫生人员通常具有较强的职业发展需求，对职业地位较为关注；而职业地位结构是卫生行业结构的一部分。卫生职业地位系统也包括职业地位结构、地位认知、维持或改变地位结构的集体行动。在一个稳定的结构中，地位结构与认知/价值规范会共同作用于集体行动，通过集体行动来维护结构与认知，从而进行结构的再生产。

其次，具体分析中主要使用主题分析的方法，对访谈资料以政策、社会结构功能与认知、卫生人员行动三者的关系为理论思考的核心进行主题分类和概括。文献的分析主题包括需求、社会地位感知、工作意愿、医疗技术认知、择业影响因素等。政策文本的主题如愿景要领、分级诊疗服务、医疗能力提升、人力资源扩充、去行政化、地位差异、学术和教育体系等。

最后，基于概念框架，本文提出理论假设进行具体论证，认为基层卫生人力资源不足是因为卫生行业在进行自主的人员流动，而人员流动的本质是职业地位结构再生产过程。具体分为两个假设：①基层卫生人力资源流动的本质是地位属性的；②职业地位的差异是结构性的，根源在于卫生行业行政等级结构和医疗技术分级结构。

1 职业地位解释框架的论证

1.1 人员流动的地位属性

如果基层卫生工作被认为地位低于医院的工作，而且基层卫生人员有地位比较和地位追求，在择业时较多高成就/高地位需求者离开基层而强化了基层卫生的较低地位，那么我们就证明人员流动是地位属性的而且基层卫生地位低。所以，具体从三方面论证：客观上存在职业地位差异、主观上卫生从业者表现出地位比较的言行、主客观互动上在人员配置中产生地位自我强化。

1.1.1 客观的地位差异。资源是社会地位的显著特征，以下多方面的资源都存在长期稳定的等级化也即证明了地位的存在。

地域之间资源等级化，大城市优于小城市、城市优于城镇和农村，优质医疗资源集中在北上广等特大城市和省会城市，使得基层的资源配置处于最劣势。职称资源在不同医疗机构间差异明显，一系列的科研、晋升指标和机会都倾向于三甲医院，基层卫生机构曾经长期与医院实行相同的职称评审制度，且评审标准中的科研文章要求、英语能力要求明显地不利于基层。医疗技术也严格按照等级划分，基层卫生机构被置于医疗技术体系的底层，如《中央预算内专项资金项目社区卫生服务中心建设指导意见》明确指出“原则上不设住院治疗功能的病床……逐步取消手术、产科等专科医疗功能。”

1.1.2 主观的地位比较。首先，基层卫生人员有明显的低地位感知。不愿意去基层工作的学生中，50%认为基层得不到社会尊重[7]；上海家庭医生只有21%对工作的声誉和社会地位感到满意[8]。其次，基层卫生人员有地位比较和追求的言行。收入是最常见的社会地位特征。在农村乡村医生与村干部、乡村教师同享有较高地位。过去，乡村医生平均年收入高于村干部；但是基本药物制度实施后，乡村医生收入低于村干部和乡村教师，甚至不如在外打工，造成了地位显著下滑，乡村医生有种相对剥夺感[9]。

学历作为教育程度的一个变量，是又一典型的社会地位特征。文献发现基层卫生人员的学历与留职意愿、职业认同等工作态度呈负相关[10]，学历越高越容易离开基层流向更高等级的医疗机构[11-12]。这说明高学历者更不认可社区卫生的较低职业地位。

医院级别已成为一种地位特征，卫生人员在择业中倾向于向上流动，具有鲜明的地位追求的特点。2011年2059名乡镇卫生院流出的执业医师中，73%流向县级及以上医疗卫生机构[12]。

1.1.3 地位的自我强化。根据吉登斯的结构化理论，“行动者在行动进程中以外在于它们本身的客体社会结构为参照”[13]。参照的方式是，结构作为记忆在人脑中的痕迹引导着具有认知能力的行动者的行为[14]，进而行为巩固和再生产了既有的结构。所以，人的地位追求行为参照已有地位结构并能够维持和强化产生它的地位结构。即，对某职业的低地位认知会使更多追求地位的优秀从业者流出该职业，进而加固地位低的事实。同时，医学生有着较高的成就动机，且成就动机越高，越注重职业的声望地位[15]。因此，可以合理假设在卫生行业必然有普遍的地位追求的集体行动以及地位结构的自我强化。

前文已经证明基层卫生工作地位较低，且存在集体行动：地位比较使某些医务人员离开了基层。若要完整证明地位的自我强化，还需要证明集体行动的结果：高成就需要者流出后，基层人员明显具有低成就需要和低地位特征。简言之，追求地位的人离开，成就需要低、地位低的人留下，则说明该处低地位已在固化。

研究发现社区卫生机构最难满足员工的成就需要，而归属需要相对更容易得到满足[4]。卫生工作者选择去农村基层工作的原因36.3%是服从分配，30.3%是离家近，13.1%是权宜之计，可见80%的卫生人员留基层不是为了职业发展[16]。甲研究中605人回答了在社区卫生机构就业的原因，其中工作稳定、工作压力小、与生活能够协调或没有更好选择这些选项共占69.4%。可见，由于社区基层难以满足职业发展动机，因此成就动机和地位追求弱而工作-生活平衡动机较强的人员才能适应基层、留在基层。

甲研究中某卫生行政管理人员反映公立医院将“刚毕业的，不听话的都放到(由其举办的)社区(卫生机构)，社区成了收容所了。”公立医院将发展较差人员放在受其管理的社区卫生机构并非个别现象。

总之，基层难以满足成就和发展需要，导致追求成就和地位的人员选择离开，而成就动机不强、更追求生活稳定，以及能力相对较弱的人员留在了基层，从而完成了地位的自我强化。

1.2 地位差异的根源

基层卫生机构地位低的根源是两种结构因素：一、卫生行业的行政等级制；二、医疗技术分级的地位结构与相应职业地位认知。

1.2.1 行政等级制。公立医疗机构作为卫生事业单位，与国家机关同处行政体制内，因而也有强烈的行政体制色彩。

为什么行政等级制会影响地位呢？第一，机构和机构管理者的行政等级化。公立医疗机构作为体制内的单位具有行政级别，其院长也具有行政级别，从而公立医疗机构及人员与政府机关和机关公务员在级别设置上无缝对接，有机嵌入行政体制。第二，职员具有行政化的单位身份。公立医疗机构的职工具有编制设定，受体制照顾，人员具有单位身份；人员招聘行政化，程序和负责主体近似公务员招聘。第三，医疗技术有等级划分，医院评级既往由行政部门判定。第四，资源配置按行政区划等级从国家、省到市县、乡镇村(社区、居委会)，自上而下逐级减少。前文所述资源和技术配置等级差异的原因正是公立医疗机构的行政体制。因此，行政等级制导致长期以来公立医疗机构的管理、人员、技术、资源都是按等级自上而下排列的，造成了卫生行业的地位级别。

为什么行政等级制影响了基层卫生的地位呢？基层卫生尤其是城市社区是我国卫生行业内起步最晚的卫生子行业，因此在资源配置、制度设置上都自然沿用了卫生行业的行政等级制。既然社区/乡村是行政区划的最小单位，基层卫生自然也成了卫生行业等级制的最底层，资源和技术的制度都被限定在底层。此外，2009年之后的一些政策也具有较强的行政化色彩。具体表现如：医疗服务主要为全科，限制了住院服务和专科服务；职称考评制度沿袭等级制设定，基层职称配额少；基本药物制度依照最低医疗技术级别设定，不符合基层医疗需求并造成收入下滑[9]；收支两条线使社区卫生机构的财务自主权上收，也压缩了收入空间等。

总之，当前公立医疗机构主导的卫生行业，其配置医疗资源的核心手段是行政等级制。于是，级别越高，机构技术级别越高，优质资源越多，医生的待遇、发展也越好，自然也获得了求职者更多的青睐。

1.2.2 医疗技术分级。除行政等级制外，当前医疗行业的职业地位结构还来源于医疗技术分级。而且行政等级制未必不是借鉴采纳了医疗技术分级，才使这两种制度来源致力于相同的职业地位结构——技术、资源的地位等级序列。

首先，当前的医疗职业地位之所以按医疗技术分级，至少有两条理论逻辑链。第一，医疗卫生行业长期以来在生物医学模式引领下，其主要的社会功能不是提升健康水平而是治病救人。因此，借鉴期望状态理论和地位建构论[17]，医疗技术高超意味着能在实现社会功能上表现出更高的绩效，社会就会相应给予更高的绩效期望，于是医疗技术自然逐渐成为了地位特征。并且，医疗行业一直是根据人体系统、器官和技术门类而分专科的，故医疗技术实际上普遍被等同于专科医疗技术。第二，专科医疗技术背后的不断深化的科学知识赋予了它强大的文化资本。周雪光认为职业声望主要关乎科学、知识深厚与否[18]。专科医学通过科研和临床的结合，不断产生新知识、应用新知识，获得了科学文化资本的背书，使专科医疗技术成为了医疗机构和医务人员地位区分的根本特征。

其次，医疗技术分级是通过认知和集体行动实现的。医疗技术级别认知与医疗技术分级结构是结构认知与结构的对应关系，它们是一体两面的。医疗技术级别认知以为医务人员或医疗机构的专科医疗水平越高则在医疗行业内的地位也越高。两者的对应关系可以用结构功能主义来说明。帕森斯结构功能主义认为规范和价值在社会结构的功能发挥中有一种决定性的作用，行动者可以选择自己的行动方式，但受规范和价值观的诱导和约束[19]。所谓规范和价值即结构认知。可见，认知与结构是相辅相成的，结构认知的作用是通过影响行动而固化和维护已有结构，从而使结构发挥社会功能。经医疗技术级别认知影响的工作职责认知和职业发展需求将产生相应的职业行为、人员流动，实现医疗技术分级地位结构的再生产。

最后，医疗技术分级影响下，呈现的具体认知现象说明了认知与集体行动的存在，如以医疗技术发展和技术发挥作为工作职责认知和职业发展需求。现仅举此种现象数例为证。

①医生迫切想提高技术，技术就是职业成就目标。医生具有强烈的医疗技术发展需要在业内已成为一种共识。89%的家庭医生认为首先应具备的能力是临床技能，49%的家庭医生认为要有某项专科技能[20]。医生认为级别高的医院意味着医疗技术提升机会和发挥空间，有更多的机会接触丰富的病种、获得高人指导，以期达到“医术高超”的目标。医生甚至认为水平不够在医院混不下去才到基层全科去。新医改以来基层出现了重公卫轻医疗的现象，有违于医生的医疗技术需求。很多基层医生发现工作内容更偏重公卫后，因坚持医疗技术发展的成就动机而离职[12]。

②基层医疗能力弱化导致居民不认可。甲研究发现当基层医疗服务功能相对弱化之后，居民表示“社区医院现在转行做行政了，不看病了”，表达了对基层医疗能力的不信任。家庭医生提到“家里人也说我，说你做的这些乱七八糟的活(注：主要是基本公共卫生)，怎么感觉不像是医生啊？”居民的不信任不认可源自生物医学模式下的医疗技术级别认知，又继续反馈给医生，加固了医生“技术差、不做医疗就不受社会认可”的医疗技术级别认知。

③基本公共卫生与相等地位的执行者。基层医生对基本公共卫生服务的抱怨，不仅是因为事务繁忙，更是因为其在医疗技术级别认知中被认为是技术水平较低的。于是基本公共卫生工作的执行者身份也同样沿着医疗技术地位向下传递。一开始，医生认为基本公共卫生服务无法发挥医学技术专长，所以交给助理去完成。助理分为护士转型与非医疗劳务工。乙研究发现护士助理认为临床护士、护士助理、非医疗助理地位依次降低，其原因即技术知识和技术应用。“其实护士跟助理之间，助理会觉得自己不如护士。作为护士出身的助理会好一点，普通助理(非医疗助理)在收入上和护士是有差距的，在专业知识上也有差距。然后就觉得助理什么也不会，连医生也这么觉得。”最终，乙研究发现某些社区的基本公共卫生服务沿着医疗技术级别的链条最终落在“地位相配”的非医疗助理手中，如曾经的超市收银员。

综上，得出基层卫生职业地位结构与人力资源困境形成机制。见图1。

图1 基层卫生职业地位结构与人力资源困境形成机制

2 理论的应用

前文明确了基层卫生人员不足的本质是职业地位结构问题，那么当前政策能否对应性地调整结构和认知，从而解决基层卫生的人力资源不足问题呢？

2.1 政策未重视医疗技术分级结构

近年来，政策更密切地呼应基层卫生的资源需求。在职称晋升上，基层医师高级职称晋升撤除了不合理的科研、英语要求(《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》)，且申报高级职称实行单独评审，减少了和医院的不合理竞争(《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》)；在收入上，“两个允许”突破原有限制(《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神 进一步加强医务人员队伍建设的通知》)，绩效工资比例可自主确定，全科医生工资与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接( 《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》、《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》)。其次，政策加大了卫生行业的去行政化力度，包括诊所的备案制(《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》；公立医院逐步废除行政级别(《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》)；完善医疗技术备案制度，淡化医疗机构的等级要求(《上海市人民政府关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》)等。

然而在基层医疗技术放开限制上，政策尚缺乏明确表述。《国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知》试图纠正多年来基层医疗服务能力的弱化，但其另设机构名称而绕过“社区卫生服务中心”的既有政策限制问题，提示了政策的妥协特点。

有趣的是，另一些政策却试图提高“社区卫生服务中心”的医疗技术水平。《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》也涉及了社区急诊服务和住院服务的水平，并设定专科开设、住院床位数同评价等级正相关。此政策文件还明确“达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可参加二级医院评审”。上海市也优先鼓励社区开展康复、儿科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、精神(心理)科等专业服务(《关于印发〈2020年上海市基层卫生健康工作要点〉的通知》)。然而这些政策仅为具体业务和项目性的规定，且与社区医院建设政策之间关系不清。

2.2 医疗技术分级影响的他国经验

从图1可知，如果不解决医疗技术分级结构，就难以根本上阻断基层卫生职业地位低的再生产过程，基层留人难问题就无法彻底解决。较多国家的初级保健服务体系无强烈的行政等级色彩，市场机制主导地位明确，但依然存在基层医生人数不足或下降的情况，根源即在于医疗技术分级结构与认知的负面影响。

首先，家庭医生数量不足或下降的情况同样存在。德国2017年的调查显示仅8.7%的医学生以全科医学作为心仪的职业[21]；英国1983-1996年注册医生中全科的比例从46%下降到20%[22]。日本21世纪初全科医学依然作为大内科存在，日本医学生1996-2006年间就业越来越倾向于选择专科而非大内科[23]。

其次，家庭医生择业意愿与职业地位息息相关。美国调查显示，高中在农村地区和小城镇的医学生更愿意选择家庭医学[24]。选择全科的美国医生对收入期望更低，更看重生活方式以及为病人服务[25]；而选择专科的医学生更看重地位声望、收入和研究机会[26]。拉美的研究也发现对家庭医学择业意愿不利的因素有低收入、低社会地位[27]。日本家庭医学起步不久时也发现对地位的担心、低收入成为了不愿做家庭医生的因素[28]。

最后，医学从业者专科医疗知识和技术偏好明显，是择业重要考虑。美国医学生认为专业的知识内容是影响择业的积极因素，越是具有高深知识的职业越有就业意愿[29]。德国的研究发现不喜欢全科医学的理由包括无法开展专科治疗、必须经常转诊[30]。系统综述也指出家庭医学被认为是知识和技巧都不深的学科[31]，因此负面影响了医学生选择家庭医学。

总之，在较多国家，即使没有行政等级制的影响，家庭医学依然具有较低职业地位，同时存在行业内固有的医疗技术分级结构与认知。所以，我国若不重视提升基层医疗技术、破除医疗技术分级结构，基层医疗人力资源不足也同样难以解决。

3 讨论

本文论证了基层卫生人力资源不足是因为基层卫生职业地位低，地位的结构性根源在于卫生行业的行政等级制和医疗技术分级结构。当前政策不够重视医疗技术分级结构，对基层医疗技术的限制还未完全放开，不能从根本上阻断基层卫生低地位自我强化过程。

3.1 文献比较

前期对基层卫生人力资源困境的理论研究中，姚泽麟主要关注了行政等级制的影响，指由于行政主导，医生职业依附于公立机构，医疗服务出现倒金字塔，并建议通过自由执业打破行政依附并允许承包初级保健服务来吸引医生[32]，朱恒鹏有同样建议[33]。然而他们并没有指出行政主导起作用的路径是地位结构，因此也未能解释自由执业后医生更愿意下基层、初级保健服务承包制起作用的理论根据何在。因此，行政等级制受较多关注，但既有研究未重视地位问题，所以未能解释消除行政等级制影响后是否就能达到理想状态。

宋云鹏通过因子分析发现全科医生的职业认知是由医疗服务认知和医疗技术认知两部分组成。全科医生对医疗服务形式和内容的认知即医疗服务认知；对医疗技术和诊治疾病种类的认知为医疗技术认知[34]。他发现医疗服务认知比医疗技术认知更能增强职业认同和职业意愿。但该研究基于横截面数据只能推断出两种认知共存，而本文的解释正好可以从机制上说明两者的来源和发展中的竞争关系。实际上，医疗技术认知即来自职业地位结构，而医疗服务认知是家庭医生子行业为对抗既有地位结构，基于自身职业模式的认同所产生的一种新型职业认知，代表着新的职业分工结构。

3.2 延伸探讨

职业地位对社区卫生的较多职业行为都有很强的解释力。如研究发现医疗岗位的男性、年轻人更容易离职[35]，这与年轻人、男性更追求成就与地位有关。业内常认为全科住培医师长期接受专科诊疗培训，学员容易丧失对全科诊疗文化的自信心，这也可以归因于全科医生培训中受医疗技术级别认知的熏习。

本文解释的是既往情况，而实际上卫生职业地位结构正在变迁中。医疗技术分级的逻辑链条正在被打破。随着社会进步和疾病谱的变化，公共卫生已经比临床医疗更能够实现健康维护和提升的社会功能。科学知识的权威也从主要支持专科医疗技术逐渐转向支持多个卫生学科，包括公共卫生、卫生政策研究等[36]。随之而来，多种卫生职业都与医疗主导地位发生了冲突，卫生行业地位结构面临调整[37]。社区卫生服务的提倡和推广，正是在这样一个职业地位调整的背景下开展的增量变革。

4 建议

4.1 政策建议

4.1.1 减少对基层卫生的行政限制。加强政策对职业地位问题的重视，依照《基本医疗卫生与健康促进法》第十条的规定，改革那些限制基层活力、地位、医疗服务能力的政策，更明确、具体地扶持基层提升医疗服务能力。建议基层卫生机构不必只提供对常见病多发病的诊疗服务，应给予基层机构以医疗服务能力发展的自主权，鼓励基层根据当地居民医疗服务需求以及医联体、医共体的协作需求设置服务项目。

4.1.2 功能区分而非地位划分。通过医学教育和培训，在卫生工作者中以分工的认知来替代基于地位的职业认知，突出各专业只是功能分工而不是地位分级，强调公共卫生和基本医疗工作在健康提升上比医院临床医疗发挥着更大的社会功能。然而此措施只能作为配套措施，因为仅从认知入手难以有效改变从业者的地位追求动机以及地位差异的事实，也难以改变专科医学教育和执业过程中的医疗技术级别认知。

4.1.3 学术体系的健全。政府应加大对社区卫生学科建设的财政投入和组织上的重视，推动全科医学、社区卫生院系组织的建立和壮大，全力推进全科医学、全科护理学、预防医学等初级卫生保健相关学科的教育和学术研究。基本医疗卫生学术组织和高等医学教育体系的完备能够凝聚基层卫生职业认同，建立该专业的科学知识权威，有效提升基层卫生子行业在医疗行业中地位。

4.1.4 管理权的赋予。虽然无法改变全科医学和专科医学之间的专科医疗技术差异，但可以通过赋予家庭医生团队以人群健康管理权、人群医保费用管理权和居民医疗服务转诊审核权来提升基本医疗的社会地位。这是一个根本性的扭转，用管理权的金字塔结构来平衡专科技术的倒金字塔结构，使家庭医生不仅是健康守门人，而且是居民的健康管家。然而，因为当前社区卫生机构的医疗卫生服务能力尚不足以承担起健康管家的重任，所以管理权的赋予需要因地而异、逐步赋予，要在前三点建议和已有政策充分实现的基础上再实施。

4.2 研究建议

政策研究常以管理学的研究范式，关注效果分析和措施改善；而本文以政策社会学的研究路径，应用结构功能主义、结构化理论分析了政策实施后的行业现象，不仅指出了宏观结构的作用，也同样关心地位比较和追求等集体行动，兼顾了结构与行动两方。当前卫生政策社会学研究还较少，已有如政策执行行为逻辑的研究尝试将政策作为在特定社会结构中发生的个体行动过程[5]。在此研究路径下，研究者应注意观察行动主体是如何自主行动，如何在行动中受已有结构影响，而绝不能只关心政策文本，这样的观察才能更贴近真实状态[38]。

本文挖掘了基层人力资源困境的职业地位根源，但是在基层职业地位形成机制中忽略了行政等级制的相应认知，原因是从现有文献和一手调查中都很少见到该结构认知的证据，也可能行政等级制已经与医疗技术分级结构融合为一种结构认知。另外，限于资料和方法，本研究仅能以零散的证据支撑论证，所幸这些证据基本也是业内共识的。

因此，未来建议对行政等级制的认知有专门研究，并建议开展卫生行业内不同职业的地位和认知的定量调查和分析，形成更完整有力的证据。