沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦治疗慢性心力衰竭的疗效观察

刘美林，高宇勤，张一凡，张 琳，贺少辉

陕西省西安市第九医院心内科，陕西西安 710054

目前，慢性心力衰竭的治疗包括扩血管、利尿、改善心室重构和强心等[1]。沙库巴曲缬沙坦钠不但能有效拮抗血管紧张素受体，还能明显抑制脑啡肽酶[2]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活，抗利尿激素的分泌量增加，肾功能的下降和心输出量降低等造成慢性心力衰竭患者出现反复的容量负荷过重，因而利尿是心力衰竭治疗的重要基石[3]。但利尿药如呋塞米等会导致神经内分泌激活、电解质紊乱、利尿剂抵抗和肾功能不全等不良反应。精氨酸加压素在机体肾脏的水代谢调节过程中具有比较重要的作用。托伐普坦是近年开始应用于临床的一种精氨酸加压素受体拮抗药，能有效抑制机体内的肾集合管对水的重吸收作用，使血浆内的钠离子水平明显升高，对于多种基础疾病造成的低钠血症有较好的效果[4]。因此，本研究对沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦治疗慢性心力衰竭的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2019年12月本院收治的74例慢性心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]的诊断标准，患者均知情同意。排除标准：(1)严重感染、甲状腺功能亢进、贫血等诱因或者病因引起的慢性心力衰竭；(2)急性心肌炎及急性心肌梗死等原因导致的急性心力衰竭；(3)认知障碍、精神异常、老年痴呆；(4)严重房室传导阻滞、严重室性心律失常、支气管哮喘、严重肝肾功能不全、先天性心脏病、恶性肿瘤。采用抽签法随机分为观察组和对照组，每组37例。观察组男20例，女17例；年龄34～80岁，平均 (56.13±18.29)岁；病程1～19年，平均(10.07±2.39)年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级患者13例，Ⅲ级患者20例，Ⅳ级患者4例；基础疾病：肥厚型非梗阻性心肌病患者1例，冠心病患者26例，风湿性心脏病患者5例，先天性心脏病患者2例，扩张型心肌病患者3例。对照组男19例，女18例；年龄34～80岁，平均(56.74±18.36)岁；病程1～19年，平均(10.14±2.44) 年；NYHA心功能分级：Ⅱ级患者13例，Ⅲ级患者19例，Ⅳ级患者5例；基础疾病：肥厚型非梗阻性心肌病患者1例，冠心病患者27例，风湿性心脏病患者5例，先天性心脏病患者2例，扩张型心肌病患者2例。2组患者性别、年龄、NYHA心功能分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法 2组患者均依照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]进行规范的基础治疗，主要为限制水和盐的摄入量、休息、去除诱发因素、吸氧、治疗原发疾病，治疗药物包括利尿剂、地高辛(维持量疗法)及醛固酮受体拮抗剂等。对照组：服用沙库巴曲缬沙坦钠片(瑞士诺华制药有限公司，国药准字J20190001)，起始剂量为每次50 mg，每日2次，之后每2周增加50 mg，最高为每次200 mg。观察组在对照组基础上联合口服托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110116)，每次15 mg，每日1次。均治疗1个星期。

1.3观察指标 疗效标准[5]，显效：症状明显改善，心律失常基本消失或者减少幅度>90%，NYHA心功能分级提高超过2级；有效：症状有所改善，心律失常基本消失或者减少幅度>50～90%，NYHA心功能分级提高超过1级；无效：症状出现恶化或无任何改变，心律失常和NYHA心功能分级无显著改变。有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。治疗前后观察2组的左心室舒张期末内径(LVEDD)、6 min步行试验(6MWT)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩期末内径(LVDD)，检测2组的血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血清钠、抗利尿激素(ADH)、血管紧张素(PRA)、尿素氮、尿酸、肌酐水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组的治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.22组治疗前后NT-proBNP、ADH、PRA和血清钠水平比较 治疗前2组NT-proBNP、ADH、PRA和血清钠水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组NT-proBNP、ADH、PRA水平明显降低，血清钠水平明显升高(P<0.05)，且观察组变化较对照组明显(P<0.05)。见表2。

2.32组LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比较 治疗前2组LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组LVEDD及LVDD明显降低，6MWT、LVEF明显升高(P<0.05)，且观察组变化较对照组明显(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后NT-proBNP、ADH、PRA、血清钠水平比较

表3 2组LVEDD、6MWT、LVEF、LVDD比较

2.42组尿素氮、尿酸、肌酐水平比较 对照组治疗前后的尿素氮、尿酸、肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后的尿素氮、肌酐水平明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组尿素氮、尿酸、肌酐水平比较

3 讨 论

心力衰竭是由各种心脏结构性疾病或功能性疾病造成心室射血能力和(或)充盈能力受损而导致的一组综合征[6]。因为心室的射血功能受损，收缩功能降低，心排血量无法满足机体代谢需求，同时还会发生体循环和(或)肺循环淤血，主要表现为呼吸困难及呼吸无力而造成水肿、体力活动受限[7-8]。有数据表明，我国慢性心力衰竭的发病率高达0.9%，住院期间的病死率高达6.2%，占心血管疾病总死亡率的41.1%[9]。沙库巴曲缬沙坦具有比较显著的双靶点调节效果，一方面，可以通过该药中的脑啡肽酶抑制剂，使NT-proBNP 的降解受到进一步的抑制，明显提高环磷鸟嘌呤核苷水平，从而有效缓解病情；另一方面，能明显抑制血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的1型受体，有效激活肾素-血管紧张素系统[10-11]。

精氨酸加压素具有促周围血管收缩及抗利尿的效果，其在机体内的释放量主要受到心房牵张感受器的调控，当发生心力衰竭时，由于心房牵张感受器的敏感性明显降低，无法抑制精氨酸加压素的释放，使血浆精氨酸加压素水平明显升高，精氨酸加压素可以通过V2受体抑制游离水的清除，造成严重的水潴留，通过V1受体导致全身血管收缩，并且能增加心脏的前、后负荷，长时间的精氨酸加压素水平升高能使心力衰竭进一步恶化[12]。托伐普坦可以选择性地抑制肾脏集合管V2受体及精氨酸加压素的结合，增加尿液的排泄及游离水的清除，使尿液的渗透压下降，最终提高血钠水平，发挥纠正电解质紊乱及清除游离水抗心力衰竭的双重效果[13-14]。本研究结果发现，观察组的NT-proBNP、ADH、PRA水平明显低于对照组(P<0.05)，血清钠水平明显高于对照组(P<0.05)，表明沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦能明显提高血清钠水平，且能明显抑制神经内分泌因子水平。观察组的LVEDD、LVDD明显低于对照组(P<0.05)，6MWT、LVEF明显高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后的尿素氮、肌酐水平明显低于对照组(P<0.05)，表明沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦能明显改善患者的肾功能和心功能。其机制可能与托伐普坦能有效纠正心力衰竭患者伴发的低钠血症有关，与陈洁等[15]的研究结果一致。心力衰竭时心肌细胞表达的V1a 受体明显增多，会造成心肌肥厚，且参与了心室重构的过程，而托伐普坦能通过拮抗精氨酸加压素与V1a受体结合，有效减轻心肌肥厚，避免心室重塑，改善心功能。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦能提高慢性心力衰竭患者的血清钠水平，改善肾功能和心功能，明显降低神经内分泌因子水平。