江苏省江阴地区急性缺血性脑卒中二级预防横断面调查及卒中复发因素分析

成智英 周国庆 高志强

中国国家卒中登记系统对2007～2008年7 593例首发缺血性卒中患者进行调查发现，其年复发率为14.7%[1]。据对2008～2009年我国多家大型医院共2 639例急性缺血性脑卒中患者的调查结果显示，首次脑卒中年复发率高达17.1%[2]。《中国脑卒中防治报告2018》显示，我国低收入群体脑卒中的患病率呈快速增长趋势，卒中标准化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%[3]。我国脑卒中的防治工作仍面临挑战，目前卒中复发的临床大数据多以地级市及以上三级医院的患者为对象[4]，考虑中国卒中人群首发就诊多在县级医院，而针对以县级医院卒中人群的年卒中复发率数据仍较欠缺，本研究通过对我院收治的首发缺血性脑卒中患者的临床特征及药物二级预防现状进行横断面调查，同时采用回顾性队列方法探讨缺血性卒中复发风险因素。

对象与方法

1.对象：2015年1月1日～2016年12月31日于我院神经内科住院的首发急性缺血性脑卒中患者351例，急性缺血性卒中的诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全；(2)合并肿瘤、血液系统疾病；(3)少见原因卒中如动脉夹层、血管炎、风湿系统疾病等；(4)合并严重心理疾病；(5)不明原因型卒中；(6)合并机械瓣膜、生物瓣膜等；(7)不能配合调查。本研究经我院伦理委员会审批通过。

2.方法：制定问卷调查表，主要收集指标包括：年龄、性别、是否吸烟、BMI、现有疾病情况、现阶段用药情况等。主要随访终点事件：患者首发卒中1年内是否再发缺血性脑卒中事件。通过电话或门诊现场的方式进行调查。

结 果

1.缺血性脑卒中二级预防药物使用概况：351例患者中，300例急性缺血性脑卒中患者为有效随访患者，合并心房颤动(简称房颤)44例，其中使用抗凝药物患者比例为20.5%(9/44)，余不合并房颤患者中，使用抗血小板聚集药物者比例为55.1%(141/256)。使用他汀类药物患者比例为39.7%(119/300)。合并高血压病患者225例，81.8%(184/225)。合并2型糖尿病患者95例，使用降糖药物患者比例为47.4%(45/95)。

2.复发组与未复发组缺血性脑卒中患者一般资料比较：61例缺血性卒中患者1年内复发，年复发率为20.3%(61/300)。根据是否复发将300例缺血性脑卒中患者分为复发组和未复发组并进行比较，结果显示，复发组患者的年龄、吸烟者比例及合并非瓣膜性房颤患者比例均明显高于未复发组(P<0.05)，其余一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 复发组与未复发组缺血性脑卒中患者一般资料比较[例，(%)]

3.影响缺血性脑卒中复发的单因素及多因素分析结果：校正相关混杂因素后分析结果显示，患者年龄增加、合并非瓣膜性房颤为急性缺血性卒中复发的独立危险因素，文化程度较高为其保护因素(P<0.05)。

表2 缺血性脑卒中复发影响因素的单因素及多因素二元logistic多因素回归分析

讨 论

本研究通过横断面调查发现，县级市(江阴市)单中心的缺血性卒中复发率为20.3%，较中国国家卒中登记系统及中国多中心登记研究的卒中年复发率高(14.7～17.1%)[1-2]，其可能原因为以上研究多来自国内大型三甲医院数据，这也从侧面反映了我国基层医院的缺血性卒中二级预防欠规范，提示在县级人群中开展卒中二级预防健康宣教具有重要性和紧迫性。

在药物使用方面，本研究发现降压和降糖药物的使用率较高，抗血小板聚集药物次之，他汀类药物及抗凝药物的使用尤其欠缺。范宇威等[6]对哈尔滨医科大学附属第一医院的卒中二级预防药物依从性进行研究发现，75.7%的患者出院后服用抗血小板聚集药物，而出院后长期规律服用抗血小板聚集药物和他汀类药物者仅占41.8%，较我院比例稍高，可能和该调查人群主要为地级市社区人群有关。徐翠萍等[7]对成都市龙泉驿区脑梗死的二级预防情况分析发现，随着出院时间延长，急性缺血性脑卒中的抗栓药物、他汀类药物等二级预防药物的使用率逐渐下降，且房颤患者均未有效抗凝，提示我国房颤相关卒中的抗凝治疗有待完善。目前我国脑卒中二级预防较差，主要和患者的文化程度、经济水平、医保类型、医疗水平等因素有关[8]。在2015年国内有学者即指出中美缺血性卒中二级预防存在明显差距，需根据中国国情建立长期的缺血性二级预防体系[9]。

本研究发现，年龄、文化程度、合并非瓣膜性房颤是缺血性卒中复发的独立影响因素。年龄是卒中复发的危险因素已被证实[10]。近期我国一项大数据研究结果显示，患者的社会经济地位和卒中的复发相关[11]，本研究结论与之相似，可能原因为文化程度较高的患者依从性较高，以及对卒中知识再认识程度较高有关，从而采取相对有效措施预防卒中再发，间接说明对卒中患者的健康宣教及再教育的重要性。孙红梅等[12]研究发现，左心房指数同非瓣膜性房颤合并缺血性卒中的复发相关，左心房指数越高，卒中越易复发，提示房颤为卒中复发的危险因素，临床中需重点加强对合并房颤缺血性脑卒中患者的健康宣教，提高其进行抗凝治疗的依从性。

另外本研究结果显示，合并非瓣膜性房颤的急性缺血性脑卒中患者使用抗凝药物的比例仅为20.5%，2018年史郎峰等[13]对上海市15家社区中心医生的抗凝相关知识进行问卷调查，发现仅有20.7%的社区医生会对房颤相关卒中患者进行抗凝治疗，应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者是否抗凝的知晓率仅为49.2%，提示医生的专业水平对卒中二级预防的影响很大。既往研究结果显示，房颤是卒中复发及死亡的独立风险因素[14]，本研究结果与之一致。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年复发率约为5%[15]，为无房颤患者的2～7倍，而瓣膜性房颤患者卒中的发生率是无房颤患者的17倍[16]。《中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)》[17]明确指出，房颤血栓危险度评分(CHA2DS2-VASc评分)≥2分(男性)或≥3分(女性)，在充分风险评估并与患者沟通后应选用华法林或直接口服抗凝药物进行抗凝治疗，为Ⅰ级推荐。因此，针对合并非瓣膜性房颤的急性缺血性脑卒中预防抗凝治疗尤为关键。

综上所述，本研究发现，江阴地区的缺血性卒中二级预防中抗栓药物、他汀类药物使用率较低，尤其是抗凝药物，需加强二级预防依从性宣教。此外，患者年龄、文化程度及非瓣膜性房颤与卒中复发相关，提示对急性缺血性脑卒中进行健康教育非常关键，且需重点关注合并非瓣膜性房颤的卒中人群。但本研究未对相关药物的使用情况进一步细分，且数据来源于单中心，需要多中心研究进一步证实。