术前使用乌司他丁对改善主动脉夹层动脉瘤手术患者肺功能的影响

林 彬

(新疆维吾尔自治区中医医院 重症医学科,新疆 乌鲁木齐 830000)

主动脉夹层是严重的心血管疾病，其中Debakey I、DebakeyII型需尽快手术治疗，手术复杂、创面大、时间长，深低温停循环是主动脉夹层手术中重要的辅助手段，其造成的缺血再灌注对肺功能的影响是不可忽视的问题[1]。有研究表明，在深低温停循环中肺组织产生大量的血管内皮素-1，引起肺血管剧烈收缩，进一步加重肺组织的缺血、缺氧，使得内皮细胞及肺泡上皮细胞受损，导致肺毛细血管通透性增加而肺泡、肺间质出现水肿，导致患者发生术后急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征[2]，使得患者呼吸机辅助呼吸时间及ICU治疗时间延长。乌司他丁作为一种广谱的蛋白酶抑制剂，可抑制脏器内中性粒细胞的浸润，具有抑制肺内炎症反应及脂质过氧化反应作用，可明显改善肺泡间隔炎性细胞浸润、减轻肺充血水肿，保护心肺等重要脏器的功能。本研究观察术前使用乌司他丁在主动脉夹层术中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年1月～2018年12月在我院行手术治疗并术后收住外科ICU的主动脉夹层动脉瘤患者50例，所有患者均符合以下的纳入标准及排除标准，且本研究经医院医学伦理委员会批准。将纳入患者使用SAS9.3软件得出随机序列，按照1∶1的比例随机分为两组，每组25例。两组患者的术前临床资料相互比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比较性。见表1。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①18～65岁，男女不限；②符合《心胸外科学精要》[3]对主动脉夹层(Debakey Ⅰ、Ⅱ)的诊断，且行体外循环下开胸手术治疗；③自愿参加并签署知情同意书者。

排除标准：①心功能衰竭，左心收缩功能测值(LVEF)<50者；①乌司他丁药物过敏者；有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病病史者；③合并冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术者；④颅脑损伤，恶性肿瘤晚期，或肝肾功能异常者。

1.3方法：所有患者均行主动脉夹层手术治疗，其中手术为正中切口并进行常规体外循环(cardiopulmonreal bypass，CPB)，当远端吻合完毕后，恢复全身 CPB，继续行近端吻合，患者直肠温度超过 35℃ 时停CPB。术后常规呼吸机支持，术后8 h使用抗生素预防感染，将血压控制在100-150/90-70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)范围内，根据患者术区引流量，通过输血将血红蛋白维持在9 g/H以上。

术前组：体外循环建立5 min前给予30万U乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产，10万U/支)，静脉推注。

术后组：手术完成入外科ICU 30 min时给予乌司他丁30万U(厂家同上)，静脉推注。

1.4观察指标：于麻醉诱导后手术前、术后入ICU即刻、术后12 h、术后24 h采集氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度)，气道阻力(Drager麻醉机/呼吸机测量)，动态胸肺顺应性[潮气量/(气道峰压-呼气末正压)]。同时记录患者术后的呼吸机辅助时间、二次插管、气管切开发生情况。

表1 两组患者术前临床资料比较

2 结果

2.1两组患者肺功能指标的比较：两组患者术前的氧合指数、气道阻力、动态胸肺顺应性、肺泡动脉氧分压差相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前组入ICU即刻、术后12 h及术后24 h的氧合指数、动态胸肺顺应性明显高于同时刻的术后组，差异有统计学意义(P<0.05)；术前组入ICU即刻、术后12 h及术后24 h的气道阻力低于术后组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者术后临床资料的比较：主动脉夹层手术后，术前组患者的呼吸机辅助时间短于术后组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；而两组患者的气管切开率、二次气管内插管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者各时间点肺功能指标的比较

表3 两组患者术后临床资料的比较

3 讨论

深低温停循环是主动脉夹层动脉瘤手术中的一个重要辅助手段，当停止灌注后重新灌注时，不可避免对全身器官组织造成缺血缺氧性损伤，尤其是肺部的影响不可忽视，肺功能的损害已经成为主动脉夹层动脉瘤术后的严重并发症之一[4]。当停止灌注的肺部术后重新灌注时，会激活释放出多种炎症介质，在肺损伤中关系重大。如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(Interleukin 6,IL-6)、白介素-8(Interleukin 8,IL-8)等炎细胞因子的释放，会引起中性粒细胞停留在肺血管中，引起内皮细胞肿胀，血浆及蛋白质外渗进入间质组织，导致肺泡充血肿胀[5]。同时细胞黏附分子黏附并激活肺毛细血管内皮与中性粒细胞，产生大量氧自由基及溶酶体酶等，引起血管内皮的损伤，导致肺毛细血管通透性增高，引起肺间质及肺泡水肿，导致患者术后肺顺应性减低[6]。另外，术后严重的肺部损伤，可导致患者出现呼吸频速或窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润等[7]，术后根据患者缺氧程度可诊断为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，造成患者呼吸机辅助呼吸时间延长、ICU治疗时间延长，治疗费用高昂，是术后严重的并发症[8]。

乌司他丁一种高效广谱的蛋白酶抑制剂，属于人体的一种正常物质，广泛分布与尿液、血液及组织中，具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶等细胞毒性蛋白酶的作用，还可抑制炎性反应、中性粒细胞浸润及释放[9]。当机体处于炎性疾病状态时，体内的乌司他丁会被严重消耗，内源性的乌司他丁则不足以抵御剧烈的炎性损害，此时提供适量的外源性乌司他丁可保护机体免遭炎性介质的损害[10]。有研究表明，乌司他丁通过抑制相关的炎性介质及促炎细胞因子的释放，及影响核因子-κB(NF-κB)来减轻肺损伤。同时诸多动物实验及临床研究证实，乌司他丁抑制炎症介质及氧自由基过度释放，可明显改善肺泡间隔炎性细胞的浸润水肿以及出血等问题[11]。有研究报道，在体外循环冠状动脉旁路移植术中给予100万单位的乌司他丁，术后的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子水平均低于空白的对照组，且术后呼吸机的辅助时间亦较对照组短[12-13]。有临床前瞻性随机对照研究 报道，在深低温停循环的主动脉夹层手术中，停止体外循环后给予乌司他丁与空白对照组对比两组在ARDS、气管切开、二次气管内插管发生率上差异无统计学意义，但乌司他丁组的呼吸机辅助呼吸时间明显比对照组短[14-15]，说明乌司他丁在缺血再灌注引起的急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征上有临床使用价值。且我科对冠脉搭桥、腹腔肿瘤术后患者使用乌司他丁，发现可抑制炎性反应，改善呼吸弥散功能，减少肺部并发症。

本研究结果发现，术前组入ICU即刻、术后12 h及术后24 h的氧合指数、动态胸肺顺应性明显高于同时刻的术后组(P<0.05)，术前组入ICU即刻、术后12 h及术后24 h的气道阻力低于术后组(P<0.05)，说明术前使用乌司他丁可能可以提高主动脉夹层术后的氧合指数，降低术后患者的气道阻力。同时，术前组患者的呼吸机辅助时间短于术后组，可见，术前使用乌司他丁改善术后肺功能，减少肺部损伤，缩短术后呼吸机辅助时间，具有一定的临床作用。