基于循证的集束化护理对骨科大手术后深静脉血栓预防效果的研究

丁洁琼 廖力

骨科大手术指人工全髋关节置换术(THA)、人工全膝关节置换术(TKA)和髋部骨折手术(HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术)[1]。有研究显示[2-3],未采取预防措施,骨科大手术后深静脉血栓(DVT)发生率高达42%以上,其导致的下肢水肿、疼痛、静脉曲张等并发症严重影响患者的康复。而栓子一旦脱落随着血液循环迁移到肺部则可能发生肺栓塞(PE),是患者围术期死亡及医院内非预期死亡的重要原因。鉴于骨科大手术后DVT的高发性、危害性、隐匿性及不典型性,围术期的预防尤为重要。为降低骨科大手术后DVT的发生率,我科引进集束化护理的模式对患者进行护理。集束化护理是将已证实有效的、相互关联的一系列操作、治疗、护理等干预措施,集合在一起所形成的护理方案,目的是为患者提供最优质的医疗护理服务。我科采用基于循证的集束化护理措施预防骨科手术后DVT,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年5月我科进行骨科大手术的患者90例,纳入标准：第一次实施骨科大手术的住院患者；年龄>18周岁,男女不限；病情比较稳定,无意识障碍和精神疾病的患者。排除标准：入院时已确诊有DVT的患者；3个月内有下肢骨折、有血管手术、有肿瘤或肿瘤手术的患者；患有恶性高血压或其他严重基础疾病的患者。取得患者知情同意,随机将患者等分为对照组和干预组。对照组中男13例,女32例；年龄(62.33±6.58)岁；手术类型：髋关节置换术18例,膝关节置换6例,髋部骨折手术21例;文化程度:初中及以下31例,高中以上14例；干预组中男14例,女31例；年龄(61.12±7.08)岁；手术类型：髋关节置换术19例,膝关节置换5例,髋部骨折手术21例；文化程度：初中及以下29例,高中以上16例。两组患者的性别、年龄、手术类型、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组给予预防DVT的常规护理,包括一般饮食指导、围术期健康教育、术后功能锻炼指导、遵医嘱给予抗凝药物。干预组则实施基于循证的集束化护理措施,具体操作如下：

1.2.1 基于循证的集束化护理方案的构建

1.2.1.1 确定临床问题 对所形成的结构化问题为对于骨科大手术患者,即预防DVT的方法,护士应如何采取有效措施预防其术后深静脉血栓的发生。

1.2.1.2 检索证据 文献来源：Cochrane;Pubmed;www.guideline.gov;Up To Date;British Medical Journal best practice;CPSR;Clinical Key;CBM;复旦大学JBI循证护理中心网站；中国知网；万方医学。检索策略：以中文检索词“静脉血栓形成”“深静脉血栓”“静脉血栓”“下肢深静脉血栓”, 英文检索词venous thrombosis,phlebothrombosis,deep vein thrombosis, venous thromboembolism,deep venous thrombosis,deep venous thrombosis of lower extremity。

1.2.1.3 对证据萃取及分级形成初步的集束化护理方案 根据循证资源6S模型从上至下分类分步逐级检索的原则,检索DVT 预防相关的当前最新的证据总结、循证指南、最佳护理实践信息、证据摘要等证据资源。在文献回顾基础上初步萃取出骨科大手术后并发DVT的集束化护理干预方案。因选取的所有文献均已对证据做出了分级,因此萃取出的证据均采用原始证据中自带的分级,而不再运用证据分级系统对萃取出的证据水平重新进行分级。

1.2.1.4 基于德尔菲法确立集束化护理方案 根据德尔菲法,对初步形成的集束化护理方案进行2轮专家函询,综合专家建议和意见,对方案内容进行了进一步修改,确立最终的集束化护理方案：(1)DVT风险动态评估。美国胸科医师学会(ACCP)最新指南《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南(第9版)》中指出并不是所有的患者都适合进行DVT预防性治疗,应根据风险评估量表进行危险分层,并采取适当的措施[4]；同时鉴于DVT的发生具有隐匿性和不典型性的特点,因此评估DVT的发生风险对预防DVT具有十分重要的意义。血栓危险因素评估方法众多,Caprini评估模型是基于临床经验和循证医学证据而设计的,基本涵盖了血栓形成的所有高危因素,还包含了可能导致血栓形成的相关因素,对各危险因素包含全面,多年来已被广泛应用于内外科及手术患者的DVT风险评估,其有效性已得到国内外研究的广泛验证[5-6],同时为2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所采用[7]。骨科大手术整个围术期都存在DVT形成的风险,因此须对患者进行全程评估,同时还须根据病情变化随时跟进、动态评估。据此本案采用Caprini量表进行DVT风险评估,评估时机为入科8 h内、术后即时、病情变化时、出院时,评估结果为临床基本危险因素和患者相关因素的评分之和:1～2分为低危,3～4分为中危,≥5 分为高危。根据患者风险,采取相应的预防措施,进而降低骨科大手术患者术后 DVT 的发生率。(2)基础预防与护理。保护患肢静脉,因DVT好发于下肢静脉,且发生率是上肢的3倍,应避免在下肢进行输液；避免在患肢进行静脉穿刺；应减少对血管壁的医源性损伤：护士避免在同一条血管、同一个部位反复穿刺,注意穿刺过程中止血带压迫时间勿过长,以免影响血液循环及静脉回流[8]；严格按规范进行静脉治疗及静脉导管的维护,预防导管性静脉血栓的形成。(2)体位管理与功能锻炼。卧床患者应抬高下肢使之高于心脏水平,且足踝部应高于膝部以利于静脉回流；避免膝下单独垫硬枕以免压迫腘静脉,膝关节勿过度屈曲[9]；鼓励患者早期功能锻炼及下床活动：指导患者做踝泵运动、股四头肌等长收缩、髋关节周围肌肉的肌力练习：入院后即开始在责任护士的指导下学习功能锻炼的方法,每天上午、下午、晚上各进行1次功能锻炼,每次5组,每组20次,直至出院,既要保证运动的时间和运动量,以达到预防效果,又要避免过度活动导致切口出血、裂开等并发症及患者过度疲劳,功能锻炼对DVT的预防效果已获得多个临床研究及多部指南的肯定；病情允许时,鼓励患者早期下床活动[10]：随着卧床时间的延长,各种并发症的风险随之增加,若无特殊情况,应尽早协助患者下床。下床活动不仅能减少坠积性肺炎、压力性损伤、DVT等并发症的发生,还能促进机体功能的全面恢复,利于患者早期康复。下床前应指导患者先床上坐,再床边坐,最后下床走,避免体位性低血压的发生；同时评估可能发生的各种风险,如跌倒、管道滑脱等,告知患者相应的防范措施及应急处理流程。进行以DVT预防为中心的全程健康教育：入院后即开始进行DVT相关知识的健康教育,包括深静脉血栓的基本知识即DVT形成原因、主要症状及其严重危害；介绍术前术后的锻炼方式、强调早期功能锻炼的重要性；告知患者戒烟戒酒,改变不良的生活习惯；进行饮食指导即减少动物脂肪的摄入,同时选择富含纤维素的食物,防止便秘的发生,避免用力排便时因腹压增高而影响下肢静脉回流；病情允许时指导患者每日多饮水,饮水量≥2000 ml/日,遵医嘱适度补液,避免因血液浓缩而使血液处于高凝状态诱发DVT的形成。值得注意的是,短期或片面的健康教育均难以达到提高患者对DVT认知的目的,因此有效的健康教育应当是内容全面但重点突出,同时整个住院过程中持续进行的。做好基础疾病的控制,糖尿病患者应严格控制血糖。注意保暖,避免因低体温导致的血流缓慢而增加DVT的发生风险。调节合适的病室温度、注意诊疗过程中肢体的保暖,既有利于预防DVT的发生,也能增加患者舒适,改善患者的就医体验。(3)物理预防与护理。在排除禁忌证后,采用周期性充气加压系统、足底动静脉泵、等级弹力袜等,可促进下肢静脉和淋巴回流,提高血流速度,减轻静脉瘀滞,从而达到预防DVT的目的,且不会增加PE的发生率。有研究表明[11-12],周期性充气加压系统、足底动静脉泵、等级弹力袜的单独使用或联合使用均可有效降低DVT发生率,联合使用效果更佳。因此,对于临床物理预防采用单独一种或是联合使用,其效果有待临床研究的进一步论证,尚无定论。本案执行过程中则根据患者病情、充分结合患者意愿选择一种或多种联合使用。

(4)药物预防与护理。合理用药即充分评估患者的出血风险,合理选择抗凝药物；个体化用药即根据患者的用药禁忌、结合患者个人对不同药物给药途径的偏好用药。目前临床常用的抗凝药物有低分子肝素和Xa因子抑制剂利伐沙班。低分子肝素的使用方法为皮下注射,其优点是较安全、出血风险小,但有出血倾向时需监测血小板计数；利伐沙班为新型口服抗凝药,其优点是使用方便、患者的依从性较好,但重度肾功能不全者禁忌使用。有研究显示[13],两种药物对预防术后DVT效果相差不大；用药时间行急诊骨科大手术的患者,术后12 h即开始给予低分子肝素；择期手术的患者,术前12 h停止低分子肝素,术后开始使用时间同急诊手术；药物预防时间不短于10 d。注射低分子肝素时避免进针过深、注射后禁止热敷；用药过程中注意观察全身皮肤黏膜、牙龈、消化道、注射部位、术后切口及各种穿刺口有无出血现象,同时注意有无头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑出血症状。

1.2.2 集束化护理方案的具体实施 对干预组患者实施基于循证的集束化护理措施,包括应用Caprini量表进行DVT风险动态评估；保护患肢静脉；落实体位管理、指导功能锻炼；以DVT预防为中心的全程健康教育；个体化的物理预防；个体化的药物预防,干预时间为患者入科至出科。

1.2.3 质量控制 科室成立DVT预防集束化护理小组并选出质控员,对本集束化护理方案中各项护理措施进行系统培训；责任护士负责集束化方案的具体实施,质控员负责每日进行抽查；每月召开1次集束化护理小组的质量分析会议,对出现的质量问题进行反馈,及时整改。

1.3 评价指标 (1)血栓发生情况。术后第7天、有症状者随时进行下肢血管彩超检查,观察并记录血栓发生情况。(2)血液流变学检查。入院第2天及术后第2,7天检测血浆D-二聚体水平。(3)NRS疼痛评分。术后第2,7天每天15∶00对患者患肢疼痛情况进行评估。(4)患者对DVT的认知程度。采用自行编制的DVT认知调查表让患者在入院时、出院时自评,该调查表共5个条目,内容包括DVT的高危因素、危害、预防措施等,采用Likert 5级评分法,得分越高,表示患者对DVT的认知越高。经信效度检测,调查表的总Cronbach’s α系数为0.8,Guttman折半系数为0.7,结构效度为 0.8～0.9,信效度良好。

2 结 果

2.1 两组患者DVT发生率比较 术后对照组发生DVT 6例,干预组发生DVT 0例,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者DVT发生率比较 例(%)

2.2 两组患者D-二聚体水平比较(表2)

表2 两组患者D-二聚体水平比较

2.3 两组患者患肢NRS疼痛评分比较(表3)

表3 两组患者NRS疼痛评分比较(分,

2.4 两组患者对DVT认知评分比较 结果显示术前两组DVT认知比较差异无统计学意义(P>0.05),术后干预组对DVT的认知高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者DVT认知评分比较(分,

3 讨 论

深静脉血栓是骨科大手术后最常见的并发症之一,一旦发生将直接影响患者术后康复,延长住院时间、增加住院费用,给患者及其家庭带来极大痛苦和负担；而栓子脱落易发生肺栓塞则可能造成患者死亡,增加医疗纠纷的风险,因此预防骨科大手术后DVT的发生意义重大。目前,DVT的临床预防工作日益受到重视,预防方法更加多样化、科学化。本研究采用基于循证的集束化护理方案预防骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生,结果显示干预组的术后DVT发生率、血浆D-二聚体水平、患肢疼痛评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),显示集束化护理能有效降低骨科大手术后DVT的发生,促进患者康复。国内对骨科大手术后DVT高危患者的研究显示,目前患者的健康教育现状处于中上水平,但仍有提升空间[14]；且由于护士工作内容繁多,健康教育在缺乏明确指导时无法落实到位[15]。但不容忽视的是,骨科大手术患者有对DVT知识的学习需求,且对DVT知识的掌握程度直接影响其对护理措施的配合程度,而患者获取知识的途径主要为护理人员的健康宣教[16],可见系统的健康宣教对深静脉血栓的预防至关重要。本研究显示干预组患者在出院时对DVT的认知评分显著高于对照组(P<0.05),表明通过集束化护理的实施,护理人员能够给患者提供更有效的健康教育,从而提高患者对DVT的认知,进而更好地配合相关预防措施的实施,达到更好的预防效果。

近年来,随着我国循证护理的发展,在临床实践中使用集束化护理的方法来解决各种护理问题。但也存在一定误区:(1)忽视患者意愿。患者的主观意愿是循证护理的要素之一,因此集束化护理实施的过程中应充分考虑患者的意愿,让患者参与到治疗方法与护理决策中来,而不仅是被动地接受治疗、护理措施。(2)集束化方案的构建过程不清楚。在临床实践中,部分护理人员既没有构建方案的形成的过程,也没有循证方案的证据来源,错误的将患者所需要的“护理措施汇总”误认为是集束化护理。(3)集束化护理方案缺乏循证证据支持。需强调的是,集束化的每一项措施都是基于等级较高的临床证据。它们是被研究证明的、没有争议性、被普遍接受的证据组合。(4)集束化护理措施过多,措施之间缺乏相互关联性。一个集束化方案仅包含3～6个元素,并不等同于普通的护理常规。护理措施过多反而会影响护理人员的执行质量,达不到预期效果。各措施之间应具备逻辑关联的理论论证和实践验证,各措施组合后整体效应大于单一措施的作用。可见,目前国内集束化护理最大的问题是套用了集束化护理的名义,但并未正确理解其实质。

综上所述,集束化护理并不是将护理措施汇总或简单拼接,而是将来自研究、指南或共识的证据转化成具体的、结合患者意愿的临床实践。本研究显示,基于循证的集束化护理对预防骨科大手术后DVT的发生具有显著效果,能够减轻患者疼痛,促进患者康复,同时提高患者的深静脉血栓认知水平,值得临床推广应用。