PDCA循环模式在神经外科急危重患者多重耐药菌感染管理中的应用

李晶 王艳侠

神经外科多重耐药菌感染多发生于危重、急诊手术患者,特别是急性高血压脑出血、特重型颅脑外伤昏迷患者,此类患者吞咽反射、咳嗽反射等生理反射减弱,需行气管切开频繁吸痰,容易损伤呼吸道黏膜；部分患者行呼吸机辅助呼吸,易造成呼吸机相关性肺炎；留置有创管道多者,如脑室引流管、气管套管、深静脉置管、尿管,造成泌尿系感染或通过管道逆行感染[1]。临床中多重耐药菌是应用3种或者3种以上抗菌药物同时出现的耐药细菌,治疗难度极大,且容易暴发流行,影响医疗安全[2]。因此,本研究对神经外科急危重患者采取PDCA循环模式的多重耐药菌感染管理,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年8月至2019年8月接收的100例神经外科急危重患者作为研究对象,纳入标准：监护人自愿参与本次研究,签署知情同意书；符合急危重症评价指征。排除标准：合并其他严重疾病者；中途因故退出研究者；院外感染者[3]。本次研究在我院伦理委员会批准下实施。将2017年8月至2018年8月采用PDCA循环模式管理前进行多重耐药菌感染控制管理的50例患者设为对照组,2018年9月至2019年8月采用PDCA循环模式管理后的50例患者设为研究组。对照组中男21例,女29例；年龄20～78岁,平均(52.21±5.25)岁；疾病类型：脑肿瘤4例,脑血管疾病19例,脑外伤16例,功能性疾病(面痉挛、三叉神经痛、脑积水)7例,脊柱、脊髓疾病4例。研究组中男24例,女26例；年龄21～80岁,平均(52.14±5.03)岁；疾病类型：脑肿瘤5例,脑血管疾病20例,脑外伤17例,功能性疾病(面痉挛、三叉神经痛、脑积水)6例,脊柱、脊髓疾病2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究两组均无中途退出者。

1.2 方法 对照组给予常规神经外科护理,密切观察患者瞳孔、意识状态、生命体征变化；保持呼吸道通畅；遵医嘱给予降颅压、抗感染等治疗；根据我院“多重耐药菌感染预防和控制技术指南”进行多重耐药菌感染管理[4]。研究组在对照组的基础上联合PCDA循环模式管理,具体措施如下：

1.2.1 计划(P) (1)收集资料。设计多重耐药菌感染相关隔离措施落实以及知识调查表、手卫生依从率表,对医务人员进行调查。(2)分析现状,寻找问题。分析调查结果,回顾分析我院外环境、目标性监测报告,找出重点问题,包括环境清洁消毒未到位、手卫生依从性差、隔离防护措施不到位及工作人员责任心不足等；由护理人员经头脑风暴,分析多重耐药菌感染原因,包括人、环境、规章制度与培训以及仪器设备4个因素[5]。

1.2.2 实施(D) (1)成立小组,组织培训。由院感人员督导检查,对不同层面各类医务人员医院感染管理、消毒隔离技术规范进行现场指导；组织多重耐药菌感染防控讲座,保证医务人员培训合格上岗；隔离同种同源感染,固定护理人员,与患者直接接触相关器械、物品专人专用,使用后严格消毒；床头、病历贴隔离标识,医疗垃圾给予双层黄色垃圾袋封存,转科、出院进行终末消毒,病房熏蒸消毒。(2)加强环境和物品、操作台表面消毒,如呼吸机管道、湿化瓶、监护仪、听诊器、床铺的消毒。(3)加强各种管道的管理,尤其是脑室引流管、机械通气、气管切开、深静脉置管、留置尿管等易感环节,规范操作流程。(4)隔离多重耐药细菌感染患者和非感染患者。(5)神经外科多重耐药菌感染病原菌中,主要为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌,排名前五位病原菌为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌[6]。加强标本送检,查找病原菌,依据细菌培养和药敏结果指导抗生素方案,避免因抗生素使用不当导致细菌耐药的发生。(6)采用碳酸氢钠、过氧化氢溶液进行口腔护理,每日2～3次,减少革兰阳性菌与格革兰阴性菌定植风险；采用纳米银敷料防治手术切口感染。(7)参照营养风险筛查量表(NRS2002)评估营养风险较高者,给予肠内营养支持提高免疫水平；进行多重感觉刺激,包括40～50 dB的音乐治疗；利用光线、光照及床旁彩色风铃等给予视觉刺激；交替让患者嗅各种令人愉悦的、熟悉的气味进行嗅觉刺激；每天3次进行亲情抚触及呼唤法；机械通气时可根据具体情况调整为自主呼吸支持模式,减少致病菌进入肺部；严格手卫生及床单元消毒。(8)增加气道班,气道班每日追踪感染结果,第一时间将消息上报院感处,确保检验、院感、病房三方系统感染风险预警消息的有效传递；做好开放气道口腔、气道湿化、气管切开、呼吸及管路监测及振动排痰,记录“痰培养”日记,并发布于小组群,若有新多重耐药菌感染,及时通知医师根据结果调整抗生素应用[7-8]。

1.2.3 检查(C) 组成责任小组定期对医务人员手卫生执行情况进行督促检查,责任组长随机检查消毒液浓度、登记情况,应用环境卫生检测荧光灯、显示笔抽查病历夹、仪器、环境消毒情况[9]。

1.2.4 处理(A) 定期召开医院感染控制质量总结会,对多重耐药菌感染病例进行汇总分析,评价防控措施实施效果,拟定下次整改目标,巩固已取得成果,制定不规范、常见行为整改措施,落实在下一个PDCA循环模式中,从而达到持续质量改进目的[10]。

1.3 观察指标 观察两组多重耐药菌感染发生情况,以及医务人员手卫生依从率、多重耐药菌感染防控知识、措施知晓合格情况。手卫生依从率：根据我院感染管理科手卫生依从性调查表,调查我科34名医护人员(医师14名,护士20名)20 min内各项操作手卫生状态,包括手卫生指征、职业、手卫生执行、执行正确与否、错误原因等,由科室自制关于医疗废物处理、接触隔离措施、院感知识知晓情况问卷,共10题,每题10分,总分100分；合格≥80分,医务人员需独立完成问卷调查[11]。多重耐药菌感染率：对开放气道(经口咽、气管切开吸痰、气管插管连续3 d)给予痰培养检测,统计痰培养结果；其他部位可疑感染者,则给予尿液、血液、脑脊液、伤口分泌物感染检测。多重耐药菌指对临床使用的≥3种抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2 结 果

2.1 两组多重耐药菌感染发生率比较 研究组多重耐药菌感染发生率明显低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组多重耐药菌感染发生率比较 例(%)

2.2 实施前后医务人员手卫生依从率及多重耐药菌感染防控知识与措施知晓合格率比较(表2)

表2 实施前后医务人员手卫生依从率及多重耐药菌感染防控知识与措施知晓合格率比较 例(%)

3 讨 论

神经外科大部分为病情危重患者,机体免疫力功能较低,且因长时间住院卧床、侵入性操作、抗生素大量反复应用、置入导管较多,患者抗菌耐药性逐渐提高,很容易导致发生医院获得性感染,如尿失禁患者长期留置尿管造成泌尿系感染,昏迷长期卧床者感染部位以肺部较多见。PDCA的核心主要在经持续不断质量改进而实现既定的目标[12]。在护理质量持续改进中应用PDCA循环模式,首先应用头脑风暴追寻重点问题,挖掘问题的根本因素；有目标地制定整改措施,达到PDCA的良性循环。有研究认为[13],应用PDCA循环模式在护理质量管理中,能够持续改进与提高其质量与工作效率,保证护理安全,并帮助护理管理工作达到标准化、规范化与制度化,最终提高护理质量。

本次研究将PDCA循环模式运用到神经外科急危重多重耐药菌感染管理中,通过实践过程不断总结,重新评估与分析老原因与新问题。制定一个预期的目标,提出针对性整改方案；变干预措施落实由动态到常态,提高科室医务人员的依从性与执行力,从而改进管理质量。本次研究中研究组多重耐药菌感染率低于对照组,多重耐药菌感染率均明显降低,神经外科常见多重耐药革兰阴性杆菌对头孢类药物耐药率高,如头孢曲松钠、头孢他啶、头孢哌酮等。多重耐药鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物(美罗培南、亚胺培南)耐药率100%,多重耐药铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率66.67%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感率100%,对常见的氟喹诺酮类药物敏感[14]。研究组通过应用PDCA循环模式管理,深层次回顾分析感染问题所在,寻找真正原因,同时基于针对性干预措施,不断改进,降低多重耐药菌感染。本次研究对于院感相关培训、医疗废弃物处理、接触隔离措施等进行质量管理,提高医务人员手卫生依从性及防控意识,使医务人员主动、自律,将多重耐药菌感染规范化护理与诊疗活动转为习惯性操作,增强医务人员防控感染措施的执行力度；不断强化医务人员手卫生宣传及考核其认识到手卫生的重要性[15]。

综上所述,神经外科急危重患者应用PDCA循环模式多重耐药菌感染,有利于降低其感染发生率,提高医务人员手卫生依从性以及防控措施知晓合格率,对提高多重耐药菌管理质量具有重要应用价值。