急诊输液室留置针静脉输液相关性感染原因分析与处理对策

景明华 陈梅

留置针静脉输液在临床中的应用不仅降低了多次穿刺带来的痛苦,同时也降低了药物外渗及静脉炎等并发症的发生率,因此留置针静脉输液在急诊输液室中的应用广泛。现阶段随着急诊输液室收治患者剧增,留置针静脉输液相关性感染发生率呈现逐渐上升趋势,负面影响也逐渐显现,人们对其处理对策关注度也明显提升[1]。对感染相关原因进行深入分析并结合实际提出科学有效的处理对策是控制感染发生率、降低患者病情恶化风险及病死率的关键。本研究回顾性分析2018年1月至2019年12月急诊输液室采用留置针静脉输液480例患者的临床资料,探讨留置针静脉输液相关性感染高危因素,提出科学有效的处理对策,以控制留置针静脉输液相关性感染的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月急诊输液室采用留置针静脉输液患者480例,其中男252例,女228例。年龄3～82岁,平均(46.72±5.82)岁。肺炎101例,呼吸道疾病168例,消化系统疾病211例。留置导管位置：上肢384例,头部96例。纳入标准：符合《医院感染诊断标准》评价标准；知情同意参与研究并签署知情同意书；年龄<85周岁。排除标准：病案资料不齐全；平滑肌收缩障碍；合并血液循环系统疾病；中途退出调查研究。

1.2 方法 将2007年修订版血管内导管感染相关预防及治疗指南作为急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的诊断标准,排除患者合并其他感染的情况下,患者出现菌血症且血细菌培养结果提示阳性,患者出现体温上升、寒战等临床症状。收集入选患者的性别、年龄、病情、置管位置、导管留置时间、一次置管穿刺成功情况等基本资料,对上述资料进行整理并归纳收集的数据,根据卫生部发布的《医院感染诊断标准》中的相关要求对患者的医院感染因素进行评估[2]。在患者导管穿刺部位擦拭 75%乙醇进行消毒,然后拔除导管,在无菌操作下采集导管尖端5 cm的静脉血5 ml进行感染病原检验,血培养细菌菌落数大于15 cfu/cm2即可判断为阳性。通过VITEK-32鉴定系统鉴定留置针静脉输液相关性感染的病原菌菌株[3]。

1.3 统计学处理 采用SSPS 20.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验,导致急诊输液室留置针静脉输液相关性感染因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染率及病原菌分布分析 本研究样本共计57例发生留置针静脉输液相关性感染,感染率为11.88%；共计检出病原菌57株,其中革兰阳性球菌占 59.65%(34/57),其次革兰阴性杆菌占 29.82%(17/57),真菌感染率占10.53%(6/57)。见表1。

表1 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染病原菌分布和构成比

2.2 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染单因素分析 单因素分析结果显示,导管留置时间≥5 d、非一次性置管成功及患者年龄≥60岁为急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染单因素分析(例)

2.3 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染多因素logistic 回归分析 多因素logistic回归分析结果显示,非一次性置管成功、年龄≥60岁及导管留置时间≥5 d为急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 急诊输液室留置针静脉输液相关性感染多因素logistic 回归分析

3 讨 论

随着急诊输液室收治患者数量增加,留置针静脉输液的使用率上升,静脉输液感染的发生率增加,因此该课题具有极高的研究价值[4]。本研究对急诊输液室留置针静脉输液相关性感染现状展开分析可见,本组患者共计57例发生留置针静脉输液相关性感染,感染率为11.88%。临床可根据病原学特点为患者选择科学有效的抗菌药物干预。多因素logistic回归分析可见,影响急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的独立危险因素包括非一次性置管成功、年龄≥60岁及导管留置时间≥5 d,而导管留置时间≥5 d是最主要的危险因素。

急诊输液室减少留置针静脉输液相关性感染的处理对策：(1)持续完善规章制度。对规章制度中因各种事故暴露出的不足之处予以动态补充,其内容至少要涵盖器械设备保养、器械消毒、急诊输液室日常管理等内容,并且在绩效考核中纳入人员了解手术室规章制度的程度,严格监督制度执行情况,并在这一过程中构建有关的奖罚制度体系；增加“留置时间控制”这一条目于规章制度之中,要求更换留置针频率应定位为每3 d 1次,以最大程度降低感染风险[5-6]。(2)一次性置管成功率。充分保证培训护理技能的质量,定时组织相关人员参与知识、技能培训,在完成培训后考核其专业技能、理论知识,持续提高护理人员的综合素质和专业能力,从而提升一次性置管成功率,减少感染风险。培训内容包括动静脉有效区分办法：动脉管壁厚且有搏动,多为淡红色或正常肤色,血管易滑动而不易被压瘪,血液流动多为离心方向[7]。静脉管壁薄且无搏动,多为微蓝色,不易滑动且易被压瘪、易于固定,血液流动多为向心方向。在开展静脉穿刺活动过程中,若推注药液时阻力大、回血呈冲击状则提示误入动脉,同时可见局部迅速出现颜色苍白的树枝状变化,小儿也会因此呈痛苦貌[8]。所以在静脉穿刺前应先行触摸血管以确定其是否存在搏动感,若有则非静脉。穿刺时注意避开已被破坏的血管、血管弯曲、骨隆突、局部感染之处等;若患儿高度水肿,则应加强血管稳定性,为此可按压血管局部以降低穿刺难度。少用拍打法,多用指压法以减少其恐惧心理,在必要情况下应采取热敷办法充盈局部静脉。应从穿刺位置、血管条件、患者年龄等因素出发选择无变形、无锈蚀、型号适宜、衔接处紧密的穿刺针[9]。22G、24G穿刺针多用于头正中静脉、额静脉、颞浅静脉、耳后静脉等处,输血、需快速补液、应用甘露醇者应加大穿刺针型号以保证顺利输入。头正中静脉、颞静脉、额静脉等处的穿刺应优先考虑22G穿刺针,耳后静脉则应优先考虑24G、26G穿刺针。但也应充分考虑患者静脉特点[10]。(3)环境管理。科学合理划分急诊输液室不同的区域,并对之开展严格环境管理,依据有关要求进行无菌管理,定时清洁与消毒相关医疗物品,定期核查与处理各种无菌物品,尤其要注意其有效期,术前严格遵守无菌操作规范,开展器械消毒活动,及时处理医疗废弃物[11]。(4)静脉穿刺护理。严格按照无菌操作正确规范化的静脉穿刺流程进行,穿刺动作轻柔,以免粗暴动作造成患者的心理压力,根据患者的年龄、病情、输注药物特点及患者机体承受能力为其调整输液速度,细致观察穿刺部位是否出现红肿或皮肤发红现象,谨防静脉炎的发生。穿刺静脉过程中,若误穿动脉就会出现冲击状回血,这主要是药液推注时压力高,阻力大[12-13]。同时,局部会立即表现为树枝状分布,颜色呈苍白状,增加患者的疼痛感。(5)拔针护理。与患者保持沟通的情况下快速拔针,可达到转移患者对拔针操作的注意力而降低其负面心理及疼痛感,告知患者拔针后自行进行穿刺点按压,通常需按压5～10 min,特别嘱咐年龄较大的患者延长按压时间,谨防淤血及血栓的形成[14]。

年龄≥60周岁是留置针静脉输液相关性感染的一个主要因素,分析其原因为年龄较大的患者各项机体功能逐渐降低且可能合并多种疾病,穿刺部位皮肤光滑度、穿透性及血管弹性不佳,一次性置管成功率及抗感染力相对较低,成为留置针静脉输液相关性感染危险因素,急诊输液室医护人员应增加对其重视度。

综上所述,年龄≥60周岁、非一次置管成功及留置时间超过5 d为急诊输液室留置针静脉输液相关性感染的主要影响因素,应提升一次性置管成功率,缩短留置时间,开展急诊输液室留置针穿刺培训,强化急诊输液室消毒、无菌操作及留置针穿刺部位观察等措施,降低急诊输液室留置针静脉输液相关性感染发生率。