三种营养筛查工具对维持性血液透析患者透析相关性蛋白质能量消耗的评价比较

徐峰 宋新建

维持性血液透析是肾衰竭、终末期肾病的主要治疗方式,营养不良发生率高达30%,增加患者的死亡及并发症发生风险[1]。营养不良分为非炎症性(Ⅰ型)及炎症性(Ⅱ型),透析相关性蛋白质-能量消耗(PEW)属于Ⅰ型营养不良,可通过早期强化营养、有氧运动等加以干预[2]。因此,准确的营养风险筛查直接影响患者预后结局。营养风险筛查是现阶段临床普遍采用的PEW筛查方式,应用较为广泛的是营养风险筛查2002(NRS2002)[3]。微型营养评价精法(MNA-SF)具有无创、简便的特点,适用于腹膜透析患者[4]。营养不良炎症评分(MIS)与患者微炎症状态及病死率相关[5]。本研究进一步完善PEW患者的早期营养风险筛查的准确性,将以上三种筛查工具进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2019年7月就诊本院的维持性血液透析患者212例。本研究经本院医学伦理委员会审议通过,纳入患者对本研究知情同意并签定知情同意书。纳入标准：年龄40～75岁；透析时间≥6个月,透析频次3次/周。排除标准：合并恶性肿瘤、精神异常患者；采用降脂药物治疗；近期合并感染及水肿；无法经口进食。依据PEW诊断标准测定,纳入患者中存在PEW患者115例,男66例,女49例；年龄44～73岁,平均年龄(55.72±16.71)岁；体质指数(BMI)18～27 kg/m2,平均BMI(23.25±3.16)kg/m2；血清白蛋白(39.06±5.28)g/L；前白蛋白(310.50±42.20)mg/L。无PEW患者97例,男54例,女43例；年龄45～75岁,平均年龄(52.72±12.71)岁；BMI 24～28 kg/m2,平均BMI(26.35±2.19)kg/m2；血清白蛋白(40.33±4.28)g/L；前白蛋白(320.00±30.50)mg/L。

1.2 研究工具 (1)PEW诊断金标准。血生化指标：采用全自动生化分析仪检查血清白蛋白<38g/L、前白蛋白<300 mg/L、血清胆固醇<1 g/ml。BMI<23 kg/m2、身体脂肪百分比(采用多频人体成分检测仪测定)<10%。肌肉量：与健康人群相比,上臂中部肌围减少10%,肌酐值变化。膳食摄入量：采用24 h膳食回顾法调查,连续调查3 d,应用营养计算软件对获得的膳食资料进行分析,蛋白摄入量(DPI)<0.6 g(kg·d)或能量摄入<25 kcal/d。上述4条满足3项(满足1个小项就视为满足)及以上,视为PEW患者。以上检查每个月测定1次,持续3个月[6]。(2)MNA-SF。共涉及6个项目,BMI、近3个月BMI丢失、急性疾病或应激反应、活动能力、神经精神疾病、食欲下降或进食困难,总分0～14分,将MNA-SF评分<11分视为PEW,MNA-SF评分≥11分为营养正常[7]。(3)MIS。涵盖主观评估、体格检查、BMI、实验室检查4个部分,共涉及10项,每项0～3分,总分0～30分,以MIS评分≥8分视为PEW,<8分为营养正常[8]。(4)NRS 2002。包含疾病严重程度评分、营养状况受损评分、年龄评分三个部分,总分0～7分,NRS 2002总分≥3分患者存在PEW,其余患者为营养正常[9]。

1.3 研究方法 分别将三种筛查工具结果逐一与PEW金标准进行比较,确定诊断效能差异。首先以常规评估方法确定诊断结果,采集真阳、真阴、假阳、假阴患者例数,然后以数值带入受试者工作特征曲线,观察不同筛查工具的灵敏度、特异性、约登指数、曲线下面积及最佳截断点。

1.4 统计学处理 数据导入SPSS 24.0统计学软件进行处理,定性资料采用构成比表示,灵敏度、特异性、约登指数、阳性预测值、阴性预测值计算均以金标准为依据,然后以分值为数据代入受试者工作特征曲线(ROC曲线),求取最佳截断点,即[灵敏度-(1-特异性)]的最大值,以ROC曲线下面积作为预测模型的优劣标准。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1三种筛查工具的诊断结果比较 以常规界值诊断,MNA-SF量表共准确筛查出PEW患者106例,存在误诊21例、漏诊9例；MIS量表共准确筛查出103例PEW患者,产生误诊14例、漏诊12例；NRS 2002共准确筛查PEW患者100例,产生误诊12例,漏诊15例。见表1。

表1 三种筛查工具的诊断结果比较

2.2 三种筛查工具的诊断效能比较 以分值数据测算,以曲线下面积来判断,三种筛查工具的诊断效能均处于良好水平,但MNA-SF 的最佳截断点是≤11分,与常规诊断截点<11分略有不同。见表2。

表2 三种筛查工具的诊断效能比较

3 讨 论

营养不良会造成机体生理功能、机体免疫功能下降,严重影响疾病预后。维持性血液透析营养不良涵盖蛋白质-能量的摄入不足、全身炎性疾病、尿毒症等多个方面[10]。国际上通常将血液透析相关的营养不良定义为PEW,PEW是血液透析患者所独有的营养不良表现形式,但诊断依据涉及面广、指标众多,用于临床评估耗时长,流程过于繁琐,很多基层医院无法广泛开展[11]。因此,对于PEW筛查通常采用MIS、NRS 2002、MNA-SF等相对简单的营养不良筛查工具来替代。

研究证实,NRS 2002用于维持性血液透析患者营养不良筛查优于MIS[12]。但NRS 2002会增加营养不良的假阳性率,误导临床诊断,且年龄≥70岁会增加评分,使得评分被高估者明显增多。营养不良炎症评分(MIS)是在主观综合评价法(SGA)基础上改进的营养风险评价方式,具有全面、定量、综合性特征的营养评分系统。MIS用于腹膜透析患者PEW诊断的可靠性优于SGA,可以作为替代SGA的评估方式,能够反应透析患者的住院率及死亡风险,评分中涵盖血清学指标、BMI、体格检查等多项指标,定量诊断效果更为准确,这一研究结果与梁丹华等[13]研究结果相似。微型营养评价精法(MNA-SF)是在简化传统MNA基础上的改良量表,主要用于老年患者营养风险筛查,MNA-SF量表简便易行、耗时短,约3 min即可完成[14],但容易产生一定的漏诊率。从本研究结果上看,采用MNA-SF量表将确诊分值调高至11分,能够获得更准确的评估效果。这一结果考虑与纳入样本的年龄偏大有关,且维持性血液透析患者容易伴发脑部病变或认知功能障碍,与年龄无关[15]。虽然,MNA-SF多用于老年人的营养风险筛查,但对于血液透析患者而言,不同年龄患者的BMI、血清白蛋白等无显著差异。而MNA-SF的评分方式简便,更适于临床推广。

本研究发现,以常规界值诊断,三个量表比较,MNA-SF量表的漏诊患者最少,NRS 2002 量表的误诊患者最少。因此,在营养风险筛查早期可选用MNA-SF量表,减少临床漏诊,为早期开展护理干预提供帮助。护理过程中,可再次利用NRS 2002量表进行详细筛查,减少对患者的过度治疗。本研究将数值带入ROC曲线发现,MNA-SF量表的最佳截断值涵盖11分,这一结果对于临床护理工作具有指导价值,避免了MNA-SF量表对早期筛查的部分患者的漏诊情况,有助于更准确的实施护理干预。考虑这一结果与血液透析患者的认知功能、炎症反应、机体代谢异常等存在关系。由于本研究所纳入的样本量相对较少,未来需要进一步进行临床多中心、扩大样本研究。

综上所述,维持性血液透析患者发生透析相关性蛋白质能量消耗可采用MNA-SF、MIS、NRS2002三种营养筛查工具,但需将MNA-SF法的诊断截点设为≤11分,达到提高诊断效能的目的。在临床护理过程中,可以依据患者临床需求,选择筛查方式。