右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术麻醉效果分析

王 倩

山东省滨州市沾化区中医院麻醉科，山东滨州 256800

有关研究资料显示，对肺癌患者采取胸腔镜肺叶切除术对肺功能所造成的负面影响显著低于开胸肺叶切除术，具有创伤小、术后恢复速度快、预后效果理想等优势[1]。但是，由于胸腔镜肺叶切除术时间比较长，术中人工气腹的建立会使得膈肌受损，继而导致肩背部发生疼痛感，除此之外，腔镜器械会在一定程度上损伤患者的肋间神经，术后引流管的存在会给患者带来疼痛感。因此，治疗接受胸腔镜肺叶切除术患者的疼痛感是临床研究重点。本研究观察分析右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年4月～2019年4月收治的接受胸腔镜肺叶切除术患者70例，按照数字随机表法分为实验组（应用右美托咪定联合罗哌卡因麻醉方法）和对照组（应用罗哌卡因麻醉方法），每组各35例。纳入标准：（1）所有患者均实施胸腔镜肺叶切除术；（2）患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并严重肺部感染；（2）合并精神障碍者。实验组男24例，女11例，平均年龄（70.2±5.6）岁，平均受教育年限（9.2±2.4）年。麻醉状态评定等级：Ⅰ级20例，Ⅱ级15例。对照组男25例，女10例，平均年龄（71.7±4.4）岁，平均受教育年限（9.5±2.0）年。麻醉状态评定等级：Ⅰ级22例，Ⅱ级13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组胸腔镜肺叶切除术患者进入手术室后均监测心电图和血氧饱和度以及血压等基础生命体征，建立静脉通路，实施静脉穿刺置管术。全麻，监测动脉血压，在超声仪引导下实施胸椎旁神经阻滞方法，选择合适位置进行阻滞、置管。对照组确定注射器回抽无气体和血后注射0.35%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，H20113463）8mL，每小时追加5～8mL（总量为30mL）；实验组穿过肋骨横突上韧带，推注1μg/kg右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，H20110085）联合罗哌卡因（同对照组）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037）、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32022379）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172）、罗库溴铵（N.V.ORGANON，H20130486）。在支气管镜下经口插管，输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H20010368）维持术中麻醉。

1.3 观察指标

比较两组接受胸腔镜肺叶切除术患者术前术后的简易精神状态检查量表评分[2]（痴呆：≤22分；严重痴呆：≤ 15分）、术后不同时间点（1、2、4、8、12、24h）的VAS评分[3]（总分为10分，分数越高说明患者的疼痛感越强）以及术前、术后24h炎症指标（白细胞介素-6、白细胞介素-8水平elisa测定）及术后并发症（肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等）发生率、平均术后住院时间以及平均重症监护室停留时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher准确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前术后简易精神状态检查量表评分、炎症指标比较

两组术前简易精神状态检查量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组术后评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前炎症指标差异无统计学意义（P＞0.05），术后24h试验组炎症水平明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术前术后简易精神状态检查量表评分、炎症指标比较（±s）

表1 两组术前术后简易精神状态检查量表评分、炎症指标比较（±s）

组别 n 简易精神状态检查量表（分） 白细胞介素-6（pg/mL） 白细胞介素-8（pg/mL）术前 术后 术前 术后 术前 术后实验组 35 27.5±1.6 26.2±1.6 3.9±1.7 19.1±2.5 30.5±0.5 55.5±3.3对照组 35 27.4±1.5 24.1±1.3 4.0±1.5 48.8±5.9 30.1±0.4 60.4±2.6 t 0.038 9.255 0.023 6.031 0.015 8.121 P 0.125 0.002 0.326 0.001 0.054 0.000

2.2 两组术后不同时间点的VAS评分比较

实验组术后不同时间点（1、2、4、8、12、24h）的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症总发生率比较

实验组术后肺部感染、肺不张以及呼吸衰竭等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

2.4 两组平均术后住院时间以及平均重症监护室停留时间比较

实验组平均术后住院时间以及平均重症监护室停留时间分别为（6.1±1.3）d、（39.2±11.1）h，对照组平均术后住院时间以及平均重症监护室停留时间分别为（8.2±1.7）d、（47.7±16.6）h，实验组平均术后住院时间以及平均重症监护室停留时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胸椎旁存在楔形间隙（可见局部麻醉药物从胸椎间孔注入脊髓神经外侧），对单侧胸部或双侧胸部产生神经阻滞，继而减轻对外周神经组织的伤害刺激，与此同时预防中枢痛觉敏感发生，降低肺癌患者术后慢性疼痛发生率。开胸手术术后应激反应大，如果患者存在认知障碍将无法理解如何正确咳嗽，继而有效排痰，导致肺部受损。上述情况在开胸手术患者中较为常见，因此引起人们的高度重视。开胸手术会给患者带来剧烈疼痛感，术后疼痛会导致痰清除率显著下降。胸腔引流管虽然能够促进伤口加速愈合，但是也会增加患者的术后疼痛感。研究表明，加强术后镇痛以及改良麻醉方式能够有效减轻患者的围术期应激反应，继而减轻患者的痛苦，促使其早日恢复健康[4]。术后镇痛能够显著改善肺癌患者的呼吸功能，有利于排痰，降低术后相关并发症发生率；还能减轻手术所致炎症反应，减少机体内炎症因子的释放以及降低氧耗等；允许患者术后早期进行康复锻炼，从而加快术后恢复速度，减少住院时间和住院费用，继而避免患者身心压力过大。有关资料显示，认知障碍患者术后并发症发生率高，且住院时间显著延长[5]。右美托嘧啶以持续静脉注射方式应用在危重患者的镇静治疗之中，有学者建议将大剂量的右美托咪定加入局麻药物后作用于小鼠的神经阻滞麻醉，研究结果显示，加入右美托嘧啶后神经麻醉阻滞麻醉模型小鼠的运动阻滞时间和感觉阻滞时间显著延长，经过病理组织学检查发现，应用右美托咪定后小鼠神经轴未有相关影响，也未发现神经器质性损害。有团队以小鼠模型进行研究，认为右美托咪定延长神经阻滞麻醉镇痛时间的机制可能是因为阻滞阳离子电流密切相关。也有学者将右美托咪定应用在人体神经阻滞麻醉中，国外有学者将右美托咪定加入左旋布比卡因应用于臂丛神经麻醉发现，右美托咪定能够显著缩短臂丛神经阻滞的起效时间，延长神经阻滞作用时间。有学者经过随访研究后发现，在健康志愿人群中加用右美托咪定后均未出现神经系统后遗症。

右美托咪定具有镇静、镇痛以及抗焦虑效果，常被用于外科手术的镇静和神经阻滞的镇痛之中。右美托咪定不仅可以起到血管收缩效果，而且能够使得局麻药物到达神经末梢的时间显著延长，继而减少麻醉用药剂量，避免使用过多局麻药物而发生相关不良反应。报道显示，对膝关节手术患者在关节腔注入右美托咪定符合罗哌卡因镇痛效果显著[6-7]。有学者认为，将右美托咪定与罗哌卡因用于胸椎旁神经阻滞能够稳定血流动力学，提高麻醉质量，同时减少局麻药物剂量，减轻疼痛感[8-10]。右美托咪定对呼吸功能的影响比较小，因此成为诸多重要手术的替代镇静剂[11-12]。本研究结果显示两组术前简易精神状态检查量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后实验组简易精神状态检查量表评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定能有效保护肺癌患者的神经功能，缓解术后认知障碍；实验组术后（1、2、4、8、12、24h）VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合罗哌卡因可以显著抑制疼痛传输，镇静、镇痛效果好，能有效缓解患者的不安情绪；两组患者术前炎症指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），24h后实验组患者的炎症明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组的术后肺部感染、肺不张及呼吸衰竭并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合罗哌卡因可有效控制患者免疫状态，降低炎症因子的释放水平，抑制肿瘤因子的进展，有效保护患者的免疫功能。有研究资料显示，在胸腔镜肺叶切除术中胸椎旁神经阻滞复合全麻方式比单纯全麻方式能减少炎症发生率，减轻术后疼痛感；胸椎旁神经阻滞复合全麻方式与硬膜外麻醉方式比能显著缓解术后疼痛感以及降低术后相关并发症发生[13-15]。

表2 两组术后不同时间点的VAS评分比较（±s，分）

表2 两组术后不同时间点的VAS评分比较（±s，分）

组别 n 1h 2h 4h 8h 12h 24h实验组 35 2.1±0.2 2.2±0.3 2.3±0.4 2.4±0.4 2.4±0.5 2.5±0.4对照组 35 2.6±0.3 2.6±0.4 2.8±0.4 2.7±0.5 2.8±0.6 3.2±0.6 t 2.151 2.302 3.945 4.206 5.526 5.955 P 0.002 0.001 0.003 0.026 0.036 0.028

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术的麻醉效果显著。