左侧乳腺癌根治术后放疗心脏受照剂量的临床观察

王鸣 王晶 刘春梅 于丽丽

乳腺癌作为女性群体中易发的恶性肿瘤，其发病趋于年轻化，且每年以接近5%的速度增长[1]。当前，临床上治疗乳腺癌主要采取根治手术，但多数女性术后容易复发[2]。三维适形照射作为一种精确的放疗手段，临床数据分析发现该放疗方式在癌症治疗过程中容易出现病灶部位照射的剂量不均匀的现象，且多数患者治疗后大概率会出现某些并发症等缺点[3]。医疗技术的进步，推动乳腺癌根治术后应用调强放疗调整乳腺内的剂量均匀度，是放疗技术的高级阶段，使乳腺周围的正常组织免受受照剂量，减少正常组织的晚期并发症的发生概率，延长患者的无疾病生存期的期限[4-5]。乳腺癌患者在实施保乳手术基础上再行放疗可大大地降低其死亡率，然而心脏病等并发症死亡率却增高5.1%，总的生存率却降低了[6]。本文选取了45 例左侧乳腺癌根治术后采用三维适形和调强放疗，研究其心脏受照剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2015 年6 月—2017 年6 月我院收治的乳腺癌根治术的45 例患者，所有患者均符合左侧乳腺癌的诊断特征，且符合术后适合接受放疗的患者。年龄32～65 岁，平均年龄（49.71±5.28）岁；肿瘤部位，内上象限13 例，内下象限3 例，外上象限24 例，外下象限5 例；按AJCC 分期标准，Ⅰ期36 例，Ⅱ期9 例；原位癌2 例，髓样癌3 例，浸润性导管癌40 例。所有患者均给予全乳放疗，同时给予适当能量电子线补量10 Gy/5f，总剂量60 Gy/30 f。患者均同意参与研究并签署了知情同意书，该研究通过医院伦理会研究。

1.2 方法

1.2.1 摆位、固定及CT 模拟扫描 患者治疗前取仰卧位，再将热塑体膜置于70℃的热水当中，待其透明软化后迅速将热塑体膜罩在肿瘤位置，同时将其固定在底座上。然后将面网用双手按摩至可以充分接触皮肤，待温度降至室温后取下，实施大孔径CT扫描，最后把图像上传到Varian 计划系统中。

1.2.2 勾画靶区 由临床医师对正常器官和临床靶区等位置进行勾画。其中正常器官：主要包括肝脏、心脏、患侧乳腺癌、健侧乳腺、双肺以及甲状腺位置。临床靶区（CTV）：包括患侧胸大肌筋膜及乳腺。治疗靶区（PTV）：临床靶区沿着头脚方向向外扩张0.5 cm，并沿着胸骨、双肺和腋窝方向向外扩张0.5 cm。

1.2.3 设计治疗计划 应用Precise 软件为患者设计三维适形和调强放疗2 种计划。三维适形主要利用切线对穿野，在主野方向再加上3 个子野进行分布照射，剂量为50 Gy/25 次。对瘤床补充10 Gy 电子线（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。调强放疗利用6MV-X 线，沿着切线野方向进行适形射野，调整各个野机架角和剂量权重，采用MLC 照射20～30 个子野，剂量为50 Gy/25 次。对瘤床补充10 Gy 电子线（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。

1.3 观察指标

观察患者靶区的均匀指数（%）、均匀性（%）和正常组织的受照量（%）。均匀性指数HI=D5/D95（%）。

详细记录患者治疗靶区的受照量，PTV 的最小剂量（Dmin）为高于99%PTV 体积接受的剂量，PTV 最大剂量（Dmax）为低于1%PTV 体积接受的剂量。

正常组织照射剂量主要参考某特定剂量包含该组织器官平均照射剂量及器官的体积百分比。心脏：V5、V10、V20、V30。V5表示照射剂量5Gy 包含组织体积百分比。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 18.0 进行，计量资料用（±s）表示，并且独立样本t检验分析，计数资料用率（%）表示，比较采用四格表资料的χ2检验，以P＜0.05 为差异均具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比三维适形和调强放疗的PTV 剂量分布

三维适形和调强放疗的Dmax、Dmean 差异有统计学意义（P＜0.05）；而2 种放疗技术的Dmin 无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 对比三维适形和调强放疗的心脏受照体积

调强放疗对心脏V5、V10受照体积明显高于三维适形放疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 对比三维适形和调强放疗的PTV 剂量分布（ ±s）

表1 对比三维适形和调强放疗的PTV 剂量分布（ ±s）

治疗技术 Dmin（cGy） Dmax（cGy） Dmean（cGy）调强放疗 852.19±153.23 5823.48±165.11 5310.50±90.18三维适形放疗 827.53±167.31 6069.78±147.67 5452.71±95.20 t 值 0.729 7.459 7.275 P 值 0.468 ＜0.001 ＜0.001

表2 对比三维适形和调强放疗的心脏受照体积（ ±s）

表2 对比三维适形和调强放疗的心脏受照体积（ ±s）

治疗技术 心脏V5（%） 心脏V10（%） 心脏V20（%） 心脏V30（%）调强放疗 36.81±9.18 21.87±4.32 10.87±1.23 6.66±1.42三维适形放疗 13.87±5.26 15.18±5.71 10.47±1.46 6.34±1.32 t 值 14.545 6.268 1.406 1.107 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.163 0.271

3 讨论

乳腺癌化疗大多采用标准切线野技术进行照射，左侧的乳腺癌心脏位置会受到全量照射[7]。传统照射手段所带来的治疗效果无法弥补正常组织的损伤，因此，目前大多数放疗机构均利用调强放疗和三维适形技术来改善乳腺癌的放射治疗[8]。左侧乳腺癌根治术采用三维适形放疗，其在减少正常部位高剂量区体积以及均匀分布剂量方面，明显好于常规切线放疗[9]。调强放疗可大大提高乳腺癌早期的局部控制率，从而改善患者的预后[10]。放疗的剂量分布作为临床评估患者疗效和毒副作用的重要指标。乳腺癌术后实施三维适形放疗，患者乳腺外形差异、有些位置的宽度变化大，放疗过程中和皮肤各部位距离差异等，是影响靶区均匀性的重要因素。放射期间导致的心脏疾病主要和放疗过程中心脏照射的剂量以及体积有关[11-12]。

研究发现，三维适形和调强放疗的Dmax、Dmean 存在差异，且调强放疗对心脏V5、V10受照体积明显高于三维适形放疗，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两者的靶区均匀性均存在一定的差异。2 种放疗技术的Dmin 无明显差异。从放射生物效应分类看，心脏中管状动脉属于串行器官，心肌属于并行器官，因此研究Dmax、Dmean 以及照射体积的减少对于放疗后的毒性剂量限定在30 Gy，是因为当心脏接受剂量＜30 Gy 时，降低放射性并发症；并且V30 越小放疗引起的心脏局部缺血的发生率越低[13]。

综上所述，对乳腺癌根治术后的三维适形和调强放疗计划均有较好的覆盖，但调强放疗剂量分布均匀适形度好且有效降低心、肺的照射剂量。