手足显微外科断指(趾)再植手术围术期抗菌药物使用的合理性调查

王俊波，李中锋

(新乡医学院第一附属医院骨外科三病区(手足显微外科)，新乡 453100)

目前，国内各大医院外科在围术期根据患者情况预防性使用抗菌药物已非常常见。使用抗菌药物的频率高、品种多、时机不当、周期过长、使用抗菌药物的指征宽等是临床在围术期不合理使用抗菌药物的主要表现[1-3]。2011年，原卫生部在全国开展规范围术期抗菌药物使用的整治活动。近年来，本院外科深入开展对围术期抗菌药物应用的综合整治，结合实际情况制定对不合理用药的干预方案。本研究对手足显微外科围术期抗菌药物的使用情况进行分析，以对其用药合理性进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2019年1～12月本院收治的466例断指(趾)再植手术患者的病例资料进行回顾性分析。男性347例，女性119例；年龄3～76岁，平均年龄(40.63±15.46)岁。

1.2 研究方法

调集466例断指(趾)再植手术患者的临床病历。对手足显微外科手术围术期使用抗菌药物进行整理和分析。内容包括患者的基本资料(性别、年龄、出入院时间、临床诊断、抗菌药物)，手术相关资料(手术起始时间、术前用药、术后用药)，应用抗菌药物的具体情况(药物通用名、给药起止时间、给药频率、联合用药等)，以及术后患者的预后(伤口愈合情况)。

1.3 观察指标

① 考察患者应用抗菌药物的总体情况及抗菌药物不合理使用情况。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关指导原则，对药物使用合理与否进行定性评价，见表1。② 考察主要抗菌药物的应用情况及其合理性。根据WHO推荐的药物利用指数(drug utilization index，DUI)和《新编药物学》(第18版)中的限定日剂量(defined daily dose，DDD)，对合理性进行评价。DUI>1.0或医师的日处方剂量>DDD，表示用药不合理。

表1 手足显微外科围术期抗菌药物使用的合理性评价

2 结果

2.1 抗菌药物的总体情况

合计466例断指(趾)再植手术病例，手术类型：Ⅱ类伤口手术460例(占98.71%)，Ⅲ类伤口手术6例(占1.29%)。在围术期使用抗菌药物者，占100%(466/466)。术前预防使用抗菌药物，占56.87%(265/466)；术后抗菌药物的使用，占39.70%(185/466)。抗菌药物单药使用，占73.82%(344/466)；两药联用，占25.54%(119/466)。至出院时，466例患者的伤口均愈合良好，未发生继发性院内感染及其他合并症。使用频率最高的是头孢菌素类，占82.40%(384/466)；其次是林可霉素类，占10.73%(50/466)；其他类占6.87%(32/466)。

2.2 抗菌药物不合理使用情况

合计150例出现不合理用药，占32.19%(150/466)。体现为头孢菌素类抗菌药物术后用药时间过长，占14.59%(68/466)，其中24 h<术后用药时间<48 h者占50.0%(34/68)、48～72 h者占23.53%(16/68)、>72 h者占26.47%(18/68)；其次为使用了非头孢菌素类抗菌药物，占17.60%(82/466)，包括林可霉素类(50例)、硝基咪唑类(32例)。

3 讨论

断指(趾)再植手术围术期包括术前、术中、术后的一段时间。断指(趾)再植患者在手术围术期应酌情使用抗菌药物。术前使用旨在避免术中感染[4-5]。断指(趾)再植手术围术期合理使用抗菌药物，可降低术后发生感染的风险[6]。抗菌药物使用不当，可能导致预防伤口感染的效果不佳。

围术期抗菌药物的选择使用，应根据创面的严重程度、手术的类型及伤口情况等综合考虑。按照《抗菌药物临床应用指导原则》[7]，Ⅰ类伤口因其局部无炎症、无损伤，通常不需预防性应用抗菌药物。预防性抗菌药物仅用于年老、体弱的患者，且连续使用时间不超过24 h。Ⅲ类伤口手术属于有污染的手术，围术期必须预防性使用抗菌药物。Ⅱ类伤口手术围术期临床上通常会常规地预防性使用抗菌药物。本研究纳入的466例患者，为Ⅱ类和Ⅲ类伤口手术，患者在围术期均100%预防性使用了抗菌药物。围术期选择的抗菌药物应具备抗菌谱广、高效杀菌、有效作用时间长、不良反应小、价格合理易被患者接受等优点[8-10]。本研究纳入的患者均为接受断指(趾)再植手术，故主要选择针对术前创面感染、术中手术部位感染及术后伤口感染的局部抗感染药物，而并非作用于全身的抗菌药物。应选择窄谱、针对性强的抗菌药物，而不是广谱抗菌药物，以免产生耐药菌株而增加继发感染、二重感染的风险。本研究调查结果显示，在本科室使用的抗菌药物中，使用频率最高的是头孢菌类(占82.40%)，其次是林可霉素类(占10.73%)。本科室使用抗菌药物多为单药使用(占73.82%)，两药联用较少(占25.54%)。总体看，本科室针对受断指(趾)再植手术患者围术期所选择的抗菌药物较为合理，表明本科室使用抗菌药物的情况基本规范。

断指(趾)再植手术围术期选择抗菌药物主要是根据断指(趾)原因可能带来的细菌及创面污染程度等因素确定。美国感染病学会《预防手术感染指南》中要求[11]，术前预防性抗感染治疗需在术前0.5～2 h内给予，或在麻醉开始时首次给药。本研究中，合计150例(占32.19%)患者存在抗菌药物使用不合理，主要是术后用药时间>24 h，用药时间长于行业对围术期抗菌药物规范用药的规定和要求；其次是使用了非头孢菌素类药物。术后抗感染治疗是临床围术期常用的保障手术效果、固定手术疗效的重要方法。术后抗菌药物的使用时间长，并不能降低术后感染率[12]。用药时间过长，容易出现细菌耐药性，导致菌群失调，还可能继发二重感染或发生相关的不良反应，故术后抗感染用药持续时间一般不得超过术后24 h[13]。临床上，仅断指(趾)再植污染手术可根据术后患者情况酌量延长抗感染药物的用药疗程。本研究68例术后抗菌药物疗程过长的患者中，24 h<术后用药时间<48 h者占50.0%，48～72 h者占23.53%，>72 h者占26.47%，可见本研究中术后使用抗菌药物疗程过长的患者中有一半比例的疗程时间超过48 h，显然不符合行业对围术期抗菌药物规范用药的一般规定和要求，这一点需要引起临床重视。

在选用抗菌药物品种时，需根据断指(趾)再植手术临床常见的病原菌感染种类、本院常见的菌株种属和耐药菌株的变化，并具体结合患者病情、创面类型及易污染菌种等，为患者选择有针对性的疗效稳定、安全、使用方便的抗生素品种。本研究依据《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关指导原则对断指(趾)再植手术围术期应用抗菌药物的合理性进行评价，由分析结果可见，本研究应用最多的抗菌药物品种是头孢菌素类，说明本科室断指(趾)再植手术围术期预防性使用抗菌药物品种的情况基本合理。但有少部分患者应用林可霉素及硝基咪唑类等药物，为不合理用药，提示本科室还需严格把关其适应证、选择其合理的适用人群。因本研究未对纳入患者围术期感染病原菌及药敏试验等情况进行细化的分层研究，故暂不能对应用非头孢菌素类的不合理用药现象做深层原因的分析，此为本研究的不足之处。

综上，本院手足显微外科在断指(趾)再植手术患者的围术期使用抗菌药物尚存在一定比例的不规范之处，需在今后加强规范化用药培训及管理，以更好地降低不合理用药比例、降低与之相关的感染风险。