CR 假体在TKA 治疗伸直型膝关节僵硬的中短期疗效观察

唐 兴，李正刚，段于平，杨 毅，陈佳辉，李 彪

（昆明医科大学第一附属医院骨科，云南昆明 650032）

目前，多数学者将膝关节僵硬定义为膝关节屈伸活动度（range of motion，ROM） ＜50°[1]。当膝关节极度僵硬或自发性强直（膝关节活动度＜20°） 的患者可能表现为伸膝僵硬（stiff in extension，SE） 或屈曲僵硬（stiff in flexen，SF）[2]。伸直型膝关节僵硬主要是关节外软组织黏连、股四头肌纤维变性和关节内骨折、炎症性疾病引起关节腔内瘢痕组织粘连。相比较其他治疗方法而言全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA） 不仅能同时处理关节内、外组织挛缩黏连，也能对骨性结构引起的膝关节僵硬进行处理，是治疗终末期膝关节炎公认的最佳治疗方法，特别是对僵硬膝的治疗得到广泛认同[3-5]。膝关节僵硬导致活动受限，增加了运动时的能量消耗，降低了步速和步长，影响了个人的生活质量。术前活动范围减少的患者对外科医生来说是一个挑战，这意味着并发症和翻修率也随之增加了[6]。随着TKA 手术技术的成熟和假体的不断改进，TKA 治疗伸直型膝关节僵硬被很多学者证明是可行的，但术中的手术视野暴露、假体的选择、软组织的平衡等一直是研究的热点问题[6-7]。尤其是对于伸直型膝关节僵硬的患者，国内外学者大多数使用后稳定型假体（posterior cruciate-substituting total knee prosthesis，PS）[3，5，7]，使用后交叉韧带保留型假体 （posterior cruciate-retaining total knee prosthesis，CR） 的报道限。为探讨CR 假体运用于伸直型膝关节僵硬的中短期疗效。自2014 年3 月至2018 年12 月对26 例患者（30 膝） 伸直型膝关节僵硬患者使用CR 假体行人工膝关节置换术取得了理想的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1） 膝关节屈伸活动度＜50°且膝关节处于伸直位僵硬，并需TKA 手术的患者；（2） 膝关节疼痛伴活动受限，明显影响日常生活；（3） 膝关节核磁共振显示后交叉韧带未见明显异常。排除标准： （1） TKA 手术禁忌症者；（2）膝关节屈曲位僵硬；（3） 膝关节置换术后僵硬者。选取昆明医科大学第一附属医院2014 年3 月至2018 年12 月期间共54 例伸直位膝关节僵硬患者纳入研究，分为CR 组和PS 组。26 例（30 膝） 采用后交叉韧带保留型假体（CR 组），男性11 例（12 膝），女性15 例（18 膝），年龄54～78 岁，平均（64.50±6.14） 岁。28 例（30 膝） 采用后方稳定型假体（PS 组），男性12 例（14 膝），女性16例（18 膝），年龄55～80 岁，平均（66.70±7.64）岁。假体采用LINK 公司生产的CR 假体和PS 假体。手术均由同一组医生完成，均未行髌骨置换。两组双膝患者均分期置换，CR 组两期手术间隔3.2～6.3 月，平均3.8 月；PS 组间隔3.0～5.4 月，平均3.4 月。

1.2 手术方法

两组患者均使用脊髓麻醉。在止血带下进行，采用膝正中髌骨旁入路，既往手术者采用原切口，采用髌旁内侧入路切开关节囊，清理骨赘滑膜。尽可能的伸直膝关节，在髌韧带止点处用克氏针临时固定，沿股直肌长轴呈45°角切开股直肌。在分别进行不同程度的松解，在获得满意的活动度及手术视野后屈膝进一步去除股骨内外侧髁及髁间窝骨赘，检查膝关节前后交叉韧带和内外侧副韧带，根据患者韧带，软组织等其他条件综合考虑植入假体的类型，切除两侧半月板尽可能的显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下适当松解部分侧副韧带，屈膝外旋小腿，于股骨后交叉韧带止点前方偏内钻孔如髓。安装股骨远端截骨导向器进行截骨，截骨完成后表面放置氨甲环酸纱布止血。胫骨髓外定位胫骨力线，进行胫骨平台截骨。伸直膝关节，尽可能的松解后关节囊。屈膝，再次安装定位器进行前后髁，及前后斜面截骨，后髁截骨可适当增大。在伸直间隙及屈膝间隙平衡的同时行软组织平横。安装试模，检测膝关节屈伸活动度及最大屈膝时前方伸膝装置张力、软组织张力、髌骨压应力以及下肢力线等情况。去除试模，脉冲冲洗枪冲洗净关节腔内的血凝块、异物、碎屑等。安放假体，再次冲洗后关节软组织注射“鸡尾酒” （罗哌卡因75 mg，肾上腺素0.2 mg，加生理盐水至20 mL） 。斜切后的远端的股直肌肌腱可向远端移位2～3 cm，切面与部分近端股直肌肌腱切面和股四头肌内侧头缝合，移位后股直肌肌腱近端产生的间隙与股四头肌外侧头缝合，采用爱惜邦不可吸收韧带缝合线编织缝合。放松止血带，关节腔内进行止血，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 统计学处理

记录两组患者膝关节活动度、最大屈曲度和术后并发症。随访期间采用疼痛视觉模拟评分、患者满意度评分和纽约特种外科医院膝关节评分。采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料服从正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；术前和末次随访采用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者共54 例（60 膝） 纳入研究。其中CR 组，26 例患者（30 膝），男性11 例42.31%（12 膝），女性15 例57.69%（18 膝）；PS 组，共28 例患者（30 膝），男性12 例42.86% （14 膝），女性16 例57.14%（18 膝）。两组患者术前和末次随访比较，膝关节活动度（P=0.01）、膝关节最大屈曲度（P＜0.001） 和HSS 评分（P＜0.001） 差异均有统计学意义（P＜0.05） （表1）。两组患者末次随访比较，膝关节活动度（P=0.504）、膝关节最大屈曲度（P=0.652） 和HSS 评分（P=0.240）差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

两组患者术后VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05） （表2）。末次随访时，CR 组和PS 组患者满意度评分分别为（3.604±0.143）分，（3.246±0.152） 分，差异有统计学意义（t=13.140，P＜0.001）。

CR 组中有1 例术后3 d 出现小腿后侧疼痛，血管彩超提示腓静脉肌间静脉血栓形成，给予依诺肝素治疗1 周后复查彩超提示血栓消失；PS 组发生1 例踝关节背伸肌力减弱（肌力3 级），考虑术中腓总神经牵拉损伤，术后给予营养神经、康复锻炼等治疗，3 周后症状明显好转（肌力4 级），其余患者住院期间无下肢深静脉血栓形成、假体移位、衬垫脱出、切口愈合不良等并发症。目前随访仍无假体周围感染、假体周围骨折，假体松动和异位骨化等远期并发症。

典型病例：黄某，女，59 岁。右膝关节疼痛6年最大屈曲32 度，伸直0 度（图1）。术后一年膝关节伸直85 度，伸直0 度（图2），疼痛较前明显缓解。术后两年膝关节伸直88 度，伸直0 度（图3），基本无痛。

表1 CR 组和PS 组术前和末次随访比较（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表1 CR 组和PS 组术前和末次随访比较（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表2 两组术后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 评分比较［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

表2 两组术后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 评分比较［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

图1 术前右膝关节正侧位片Fig.1 Anterior and lateral radiographs of the right knee joint before surgery

图2 术后1 a 右膝关节正侧位片Fig.2 Anterior and lateral radiographs of the right knee one year after surgery

图3 术后2 a 右膝关节屈伸情况Fig.3 Flexion and extension of right knee 2 years after operation

3 讨论

3.1 膝关节僵硬的定义

在定义膝关节僵硬时，国内外学者之间均存在着分歧[7]。之前，膝关节活动度小于50°是国内外大多数学者支持的[1]。但随着TKA 手术技术的不断成熟，膝关节假体的不断改进，以及患者对于膝关节活动度的需求，一般来说，固定屈曲畸形（FFD） 大于或等于15°和/ 或屈曲小于或等于90°的膝关节被认为是僵硬的[7]。定义膝关节僵硬的活动度随着时间的推移而增大，这也反映了患者和众多学者对膝关节活动度日益增长的期望。生物力学研究表明，能满足日常生活活动所需的膝关节活动度如下：摆动步态67°，上楼梯83°，下楼梯90°，从椅子上起来93°[8]。与患者膝关节活动度小于90°相比，当膝关节活动度小于50°时，我们已明显感觉患者膝关节活动受限，无法满足正常生活活动的需求，所以我们仍然将膝关节屈伸活动度＜50°且膝关节处于伸直位僵硬作为研究对象。

3.2 手术视野暴露的难点

伸直型膝关节僵硬由于难以获得足够的暴露、获得适当的软组织平衡和髌股轨迹，以往被视为全膝置换的禁忌证。在国内外学者的不断探索和研究下，对伸直型膝关节僵硬行人工关节置换取得了一定的疗效，但仍存在手术视野暴露不足、髌腱撕脱的风险、软组织平衡困难、假体错位和伸膝装置破坏等问题有待改进。关于手术视野的暴露目前常用的主要有股四头肌斜切术，V-Y 股四头肌成形术和胫骨结节截骨术。股四头肌斜切术的优点是操作简单，可按常规方式闭合切口，并且标准的术后康复方案没有改变[9]。V-Y 股四头肌成形术切口短于膝下外侧动脉，保留血供，具有延长伸肌机构的优点。然而，这可能导致伸肌滞后、髌骨缺血性坏死或延迟康复[10]。胫骨结节截骨术通常在全膝关节置换术后翻修或膝关节强直中使用，该术式可以用来移除固定良好的胫骨柄，并重新定位胫骨结节，以调整髌骨在髌股关节中的位置，然而，据报道任然包括骨不连、胫骨骨折、伤口愈合问题、伸肌腱断裂和延迟康复等并发症[11]。我国学者李强[9]采用股四头肌斜切技术治疗8 例（11 膝） 伸直位僵硬膝，平均随访14.6（6～24） 个月。膝关节活动度从术前20° （10～40） °提升至末次随访时的95.4°（90～120） °；膝关节功能HSS 评分从术前26（10～54） 分提升至末次随访时的90.6（82～95）分。该结果同本次研究结果大致相同，膝关节活动度，HSS 评分术前术后均有显著统计学意义（P＜0.05）。Matthew[12]通过321 例行股四头肌斜切术暴露手术视野同标准暴露的对照研究也证实了在复杂的膝关节置换术中股四头肌斜切术是一种安全且简便的术式，且术后并发症低。

笔者认为，当常规的显露方法中不能提供足够的手术视野时首选股四头肌斜切术，该技术只部分切断股直肌腱，可以对伸膝装置进行适当延长，这对于获得最大屈曲是很重要的。很少情况下，即使在股四头肌斜切术后，暴露仍然是一个问题。这时，为进一步扩大手术视野，股四头肌斜切术可以很容易的转变成胫骨结节截骨术和V-Y 股四头肌成形术。

3.3 膝关节假体的选择

在人工膝关节置换术中CR 假体和PS 假体是临床上常用的假体，具有良好的临床效果、功能恢复和合理的长期生存。然而国内外大多数学者倾向于在有严重畸形、僵硬和其他复杂情况的患者中使用PS 假体。大多数学者认为由于PS 假体不保留PCL 术中达到屈曲、伸直间隙的平衡相对CR 假体简易，能更好的纠正膝关节的畸形，凸轮立柱结构可使膝关节的屈曲度更好[13]。也有研究表明，牺牲PCL 使屈曲间隙从1.8 mm 增加到4.8 mm[14]。然而CR 假体较PS 假体有更长的使用年限[7]，保留了PCL，患者术后的步态更加自然，本体感觉更好[15]。因此对于年轻患者来说，常规使用PS 假体是不科学的，CR 假体将是一个更好的选择。根据有限报道未能检索到对术前活动度＜50°且使用CR 假体的大系列报道。根据限有报道Shah[16]对31 例对术前屈曲＜90°的40 个CR 膝关节进行了回顾性评价。术后随访2 年，由术前平均屈曲74°，提高至术后平均36° （P＜0.05）。Purudappa[7]对28 例对术前屈曲平均90.9°的30 个CR 膝关节进行了回顾性评价。术后随访2 年，末次随访时膝关节活动度由术前的75°提高至108° （P＜0.001）。膝关节最大屈曲度由90.9°提升至109.1° （P＜0.001）。尽管他们将膝关节屈曲＜90°定义为膝关节僵硬，但和本次结果相一致的是术前术后患者的膝关节活动度、膝关节的最大屈曲和HSS 评分均有显著提升（P＜0.005）。同时，我组将两组患者作为研究对象，术前、术后、末次随访的各项指标同两位作者相比均有一定差异（P＜0.05）。这说明虽然膝关节僵硬的全膝关节置换术可以获得成功，但膝关节畸形越严重患者术后的临床效果越差，但也不能排除手术技术的差异。

结合实验组术后膝关节活动度和临床疗效，笔者认为，对于伸直位膝关节僵硬的假体选择不应该根据自己的偏好或经验，选择必须基于患者的需求和对假体的认知。在决定使用CR 假体或者PS 假体前应评估PCL 的外观和张力以及膝关节的稳定性。如果PCL 的外观不完整，退行性变严重，则不应该保留PCL。PCL 的质量也是通过组织钳牵拉检测的。如果PCL 在拉伸时表现出坚韧和良好的弹性，则可以考虑使用CR 假体，但如果表现出韧性差或弹性差，则首选PS 假体。在选择股骨假体的大小之前，先确定假体的类型，然后对股骨假体的前后径进行切除，否则会影响假体的屈曲间隙。尽量选择偏小号的假体来增加屈曲间隙。若伴有严重骨质缺损情况因根据骨质缺损情况及假体稳定性决定是否加用延长杆。

CR 假体在TKA 治疗伸直型膝关节僵硬是可行的，中短期疗效和PS 假体相近，但和PS 假体相比，满意度更高。