改良式经脐单孔腹腔镜在妇科良性病变手术中的应用*

高菊梅，胡向文

（江西省妇幼保健院，南昌330006）

近年，随着人们生活水平的提高，微创手术日益普及,但人们对微创的追求是无止境的。 传统腹腔镜手术一般需要在腹部做3-4 个切口， 远不能满足患者对微创的需求， 于是单孔腹腔镜技术(laproendoscopic single site surgery，LESS)应运而生。但常规单孔腹腔镜手术需要昂贵的单孔多通道设备，这对于很多欠发达地区造成较大的经济负担。本研究自制的改良式LESS 不仅具备上述传统LESS 的优势， 而且不需要额外购置单孔多通道设备，但其安全可靠性，尚有待考证。 本研究旨在对此改良式LESS 进行安全性及可行性进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院妇科2017 年12 月至2018 年12 月行改良式经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜的患者58 例。 所有患者年龄范围16-54 岁，两组年龄、身高、体脂数（BMI＜27）、疾病类型方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。 根据手术方式分为改良式经脐单孔腹腔镜组（A 组）和传统腹腔镜组（B 组）。 A 组28 例，年龄16-53 岁，平均年龄（35±12）岁；B 组30 例，年龄18-54 岁，平均年龄（35±12）岁。

病例选择标准： 经B 超、CT 或磁共振检查为妇科良性病变（包括卵巢包块、子宫肌瘤、输卵管妊娠、输卵管积水）。卵巢包块最大直径＜8cm，包括卵巢良性畸胎瘤、 卵巢单纯性囊肿、 苗勒氏管囊肿；子宫肌瘤最大直径＜8cm，肌瘤个数＜3 个；输卵管妊娠为非破裂出血状态。 均为择期手术，符合微创手术指征，无严重心肺功能不全、肝肾功能异常、凝血功能障碍等手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 传统腹腔镜组 准备德国生产的Storz 腹腔镜设备。采用全身麻醉，头低脚高位，在脐部做一个长约10mm 的切口，经戳卡置入腹腔镜光源，左右髂耻连线的中外1/3 处各做一长约10mm 和5mm的切口经戳卡置入腹腔镜手术器械。

1.2.2 改良式经脐单孔腹腔镜组 准备德国生产的Storz 腹腔镜设备、 高邦无粉一次性无菌橡胶外科手套一只，一次性切口牵开保护套。 自制装置（图1）：术前将1 只手套的部分指尖处剪开，按不同手术要求分别放置不同手术器械， 并用血管钳钳紧。用7 号丝线将手套边缘与切口保护套下圈固定，患者全身麻醉后取脐部下缘做一弧形切口， 长15-20mm， 然后将切口保护套下圈拧成麻花状通过切口置入腹腔内的，置入后下圈可自行弹开，上圈置于外侧腹壁，因切口保护套的上下圈均为较韧的橡胶材质，所以可以较好的固定在内外腹壁。 手术步骤同传统腹腔镜。取出标本选择放置于手套中闲置的手指中，丝线结扎，待手术结束后取出标本，拉出切口保护套，逐层关腹。

1.3 观察指标 比较两组在年龄、身高、体脂数、疾病类型、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、住院总费用、手术并发症（切口感染、术后出血、皮下气肿）上的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 软件进行统计学处理，计量资料以(±s) 表示，以t 检验比较组间差异，计数资料以百分率表示，采用字χ2检验比较两组差异。 P＜0.05 表示比较变量之间差异有统计学意义。

图1 改良式经脐单孔腹腔镜手术图

2 结果

A 组: 手术时间为36-162min， 平均(67±25)min；术中出血约5-200ml，平均(28±39) ml；住院时间3-11d，平均（5±2）d；术后排气时间12d，平均（1±0.2）d； 住 院 总 费 用4623-24678 元， 平 均（14751±4761）元；术后并发症：切口感染0 例，术后出血0 例，皮下气肿0 例。

B 组： 手术时间为35-128min， 平均(65±21)min；术中出血约5-150ml，平均(26±30)ml；住院时间3-10d，平均（5±2）d；术后排气时间12d，平均（1±0.3）d； 住 院 总 费 用4823-23655 元， 平 均（14806±4786）元；术后并发症：切口感染0 例，术后出血0 例，皮下气肿0 例。

患者的一般临床资料：A、B 组在患者的年龄、身高、体脂数、疾病类型之间没有明显的差异性，见表1。 A、B 组在手术时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间、住院总费用、术后并发症上没有显著统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况比较

3 讨论

表2 两组患者的手术安全性、可行性比较(±s)

表2 两组患者的手术安全性、可行性比较(±s)

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经脐单孔腹腔镜技术（TU-LESS）最早是在妇科领域开展的。 早在1969 年，Wheeless 首次报告经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术， 结果令人满意[1]。经脐单孔腹腔镜不仅在妇科领域， 在其他外科领域也在逐渐开展完善，黄章宇[2]等人对经脐单孔腹腔镜胆囊切除的安全性进行了分析， 结果也表明该术式安全可行， 但是由于手术器械和手术技能的限制，TU-LESS 在妇科的发展缓慢，但一直坚持在探索中前进。 近年来，随着手术器械的开发，手术经验的积累，TU-LESS 在妇科手术中的应用已在国内多个省市开展。

目前的TU-LESS 主要有两种方式， 一种是通过单孔多通道设备置入多个操作器械， 另一种是通过扩大脐部切口置入多个Troca 从而置入多个操作器械。 前者需要购置单孔多通道设备，该设备费用高昂，这将大大增加患者的经济负担；后者导致脐部切口过大（3-4cm），这与微创的追求背道而驰。 而且两者由于单孔入路类似于“同轴平行原管状视野”， 术中使用器械时存在手柄在体外拥挤、碰撞、长度不够等问题[3,4]，增加了手术难度。我国是个人口大国，人均医疗资源有限，如何既能减轻患者的经济负担又能达到减少创伤及并发症的目的，而且能够增加手术器械的活动范围，降低手术难度，这些是目前急需解决的问题。

针对以上问题， 本课题组对TU-LESS 进行了改良，我们通过仅在脐部做一个切口，先置入一只充气的橡胶手套， 再通过手套的五指置入普通腹腔镜器械完成手术操作。 但此改良式经脐单孔腹腔镜技术的安全性和可行性到底如何呢？ 本研究通过对此58 例临床资料的分析，发现该改良式经脐单孔腹腔镜技术在手术时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间、住院总费用、术后并发症上与传统腹腔镜组相比，均无显著差异，说明此术式有足够的安全性和可行性。 马远[5]等人对不同妇科良性疾病的单孔腹腔镜手术效果进行研究， 简单术式（如卵巢囊肿剔除、附件切除等）的手术操作时间比传统腹腔镜更长， 复杂术式 （如全子宫切除）的手术操作时间与传统腹腔镜无明显差异。 本术式在本院推广后,也应该针对不同的妇科疾病手术进行分类研究意义更大。 陈敏[6]等人的研究与本研究术式类似， 但结果显示改良式经脐单孔腹腔镜的手术时间更长，且两组均有并发症。 黄学象[7]等人的研究结果显示经脐单孔腹腔镜治疗肾囊肿手术时间缩短。 本研究结果显示两组的手术时间无统计学差异。 考虑原因有三点：⑴这可能与操作者的手术操作熟练程度有关， 本研究的手术操作者为有20 多年手术操作经验的主任医师。 ⑵此手术术式在本院尚处于起步阶段，病例数较少，由于病例数少且术者为同一个人所以本研究的统计结果可能有偏差。 ⑶传统的经脐单孔腹腔镜技术，利用单孔多通道设备，入路类似于“同轴平行原管状视野”， 术中使用器械时存在手柄在体外拥挤、碰撞、长度不够等问题，增加了手术难度，对术者的操作技能要求更高。 而本改良式经脐单孔腹腔镜技术通过一只橡胶手套作为器械的入路， 因为手套的柔韧性好，手术器械的活动范围就更广，手术器械碰撞的几率降低，从而降低手术难度，缩短手术时间。

本研究中的改良式经脐单孔腹腔镜对于追求美观、微创的患者，尤其是未婚女性患者有较好的满意度。 而且该术式很好地解决了手术器械活动范围小的问题，降低了手术难度，有利于在基层医院推广，并推动妇科微创技术的发展，使广大患者从中获益。 但此术式对于不同妇科手术的应用价值和安全性尚需要大样本、多中心的研究佐证。