阴道上皮内瘤变诊断中各因素间的关系探讨

陶春霞，曾莹

（江西省妇幼保健院，1.聚焦超声治疗室；2.阴道镜室，南昌330006）

阴道上皮内瘤样病变 （vaginal intraecpithelial neoplasia,VAIN） 是一组包括阴道鳞状上皮增生及原位癌的一组病变，阴道上皮内瘤样病变(VAIN)在病理上可分为低级别及高级别瘤样病变,临床上一般认为, VAINⅡ/Ⅲ是与宫颈鳞状上皮内瘤变CINⅡ/Ⅲ类似的癌前病变状态， 进一步有可能发展为浸润癌，VAINⅠ是人乳头瘤病毒（HPV）感染的良性状态[1]。有研究表明，VAIN 的发病年龄较CIN 的发病年龄晚，多发生于35-55 岁的女性，好发于50岁左右,发病率较CIN 低,仅为CIN 的0.6%-1%[2,3]。随着不断临床深入研究发现， 虽然阴道上皮内瘤变的发病率较低， 但是阴道上皮内瘤变却是阴道浸润癌的癌前病变， 必须给予积极地关注与重视[4]。 因此，为了确保患者的健康，对于阴道上皮内瘤变也应采用HPV 检测、TCT 及阴道镜等检查技术给予早期诊断，并对其进行早期干预，对于防止浸润癌的发生，具有重要的临床意义[5]。 伴随着细胞学检测技术、阴道镜技术的不断发展与日趋成熟，临床对于阴道上皮内瘤变的检出率逐渐升高[6],本研究收集2017 年1 月到2019 年12 月在我院就诊的经阴道镜检查病理活检诊断为阴道上皮内瘤变（VAIN）进行CO2激光治疗的168 例患者的临床资料进行回顾， 分析HR-HPV 检测、 液基细胞（TCT） 检查与阴道镜病理活检病变分级之间的关联，寻找不同检查方法之间有无必然的联系，为早期阴道上皮内瘤样病变的检出率提供科学的检查方法，减少漏诊率，保护妇女生殖道健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2019 年12 月门诊就诊的因细胞学筛查异常或HR-HPV 感染行阴道镜检查患者168 例，通过阴道镜下全面观察阴道壁及宫颈， 同时行阴道壁活检诊断为VAIN 者168 例，年龄患者年龄19-71 岁, 平均年龄(42.65±8.7)岁；其中低级别鳞状上皮内病变(VAINⅠ)116例，高级别鳞状上皮内病变(VAINⅡ-Ⅲ)53 例。 通过对其临床资料的研究分析，了解HR-HPV 检测、液基细胞（TCT）检查与阴道镜病理活检病变分级之间的关系。

1.2 检查方法 采集样本的时间避开月经期，采集前24h 内不给予阴道内置药或阴道冲洗及禁止性生活。 阴道和子宫颈的分泌物若是过多，先用棉拭子进行擦拭， 之后用液基细胞学和HPV 专用取材器刷取宫颈管细胞，取材后分置于相应专用的细胞保存液中进行保存，储存条件为10℃-30℃，避光、通风、干燥处保存，检测时间距离采样时间不超过7d。 HPV 分型检测试剂盒选择潮州凯普生物化学公司生产的产品， 分型检测主要涵盖2 种（16、18）高危型、其他12 种高危亚型；扩增PCR(14 种高危型包括：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。 液基细胞学（TCT）检查的数据细分成无鳞状上皮内病变与恶性病变（NILM）、非典型鳞状细胞(ASC-US)、LSIL、HSIL 与鳞状细胞癌。 阴道镜检查如患者阴道镜下阴道壁出现醋白上皮、 碘试验阴性、点状血管、镶嵌等异常情况，则对异常区域进行定点活检，行组织病理学诊断[7]。 VAIN 病理检查主要运用两级命名法，即低级别病变（VAINⅠ）,高级别病变（VAINⅡ-Ⅲ）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，计数资料(%)采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAINⅠ患者HR-HPV 感染呈阳性者86 例(74.13%)，呈阴性者30 例(25.86%)，VAINⅡ-Ⅲ患者HR-HPV 感染呈阳性者52 例(98.11%)，呈阴性者1 例(0.18%)，高级别病变患者HR-HPV 检出率明显高于低级别病变，HR-HPV 感染在低级别病变和高级别病变呈阳性率方面比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 HPV 感染与病理活检结果VAIN 级别的比较[例（%）]

2.2 阴道镜病理活检结果VAIN 的级别与TCT 诊断级别的变化不存在直接正比联系， 两组数据无显著差异，无统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

表2 TCT 诊断级别与病理活检结果VAIN 级别的比较[例（%）]

3 讨论

阴道上皮内瘤变（VAIN）是包括鳞状上皮增生及原位癌的一组病变，其症状、体征缺乏特异性，特别是低级别病变的患者肉眼很难观察到阴道黏膜变化，且VAIN 患者大部分都不会有明显临床症状，因此检查就尤为重要，目前，液基细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的诊断与阴道镜检测手段不断优化，VAIN 的发生率与检出率越来越高[8]。 有国内研究发现，VAIN 患者不同级别，HPV感染的比例不同[3],本文研究与之相符。 而HPV 感染与多种因素有相关性[9]。 还有研究发现，VAIN 发病平均年龄为41 岁，40-49 岁达高峰，40%左右为绝经后女性[10]，VAIN 的发病年龄较CIN 发病年龄晚大约10 年[11]， Li 等[12]认为，绝经后的妇女阴道病变发病率是绝经前的2.09 倍， 这可能是因为女性绝经期雌激素分泌减少， 阴道壁褶皱肌层结构减少，上皮黏膜层变薄，阴道自净作用减弱，使得病毒更容易入侵。 本研究通过资料分析发现，阴道镜病理活检结果VAIN 的级别与TCT 诊断级别的变化不存在直接联系，两着无正比关系，可能是因为临床上TCT 诊断会出现一定量假阴性结果有关。高危型HPV 感染在低级别病变和高级别病变呈阳性率方面比较差异有统计学意义， 高级别病变患者HR-HPV 检出率明显高于低级别病变。 低级别病变患者HPV 的检出阳性率相对较低存在的原因，出现这样的结果，可能是低级别病变患者HPV感染时间短， 由于大部分患者HPV 感染存在一过性， 部分患者可以在感染后8-12 月自动清除。Syrjanen 从1981 年对有HPV 感染的女性患者做了平均八年的随访,530 名妇女中大部分患者(65%)的生殖道HPV 感染包括(宫颈、阴道、外阴)自然消退，但有相当比例(14%)的妇女发展成癌前病变或原位癌。 感染HPV 的妇女，临床表现多变,即可有明显的临床损害，也可有临床不能觉察的损害。 因此HPV 的自然病程可分为：早期消退、持续存在、变化不定、逐渐进展、晚期消退及复发[13]。有研究表明，持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈及阴道病变由低级别病变向高级别甚至是浸润癌进展的必要条件[14]。因而HSIL 的患者HPV 的感染检出率则明显高于LSIL 的患者，HSIL 患者HPV感染存在持续性，所以检出率高。 本研究发现，我院检出的高危型HPV 感染中， 以HPV-52、HPV-16、HPV-58、 HPV-53、HPV-56 为主要常见类型。有研究发现， 阴道的任何部位都有阴道上皮内瘤变（VAIN)发生的可能，尤其以阴道上段为主[15]，本研究发现及采用物理治疗的VAIN 患者病灶分布部位也主要发生在阴道上段，与相关报道相符。

本研究着重了解阴道上皮内瘤变(VAIN)诊断中HPV 检测、液基细胞（TCT）检查与阴道镜病理活检病变分级之间的关联， 从而了解阴道上皮内瘤变(VAIN)的发病因素，避免诊断中容易忽视的因素，TCT 检查作为一种普查方法， 已能早期筛查癌前期病变（CIN 及VAIN），又因其临床上会出现一定量假阴性检查结果， 诊断中不能完全依赖TCT检查， 还是应进行HPV 联合筛查， 并且结合TCT及HPV 的筛查情况， 尤其是HR-HPV 及TCT 持续异常情况者，尽早进行阴道镜检查。 在采取阴道镜检查时对整个阴道壁进行充分检查， 观察阴道上皮和血管， 并且结合TCT 及HPV 的筛查情况，进行阴道镜下多点活检，避免出现漏诊的现象，以期达到早期诊断，早期采取干预措施，以降低阴道上皮的恶性病变发展。 有研究表明，HPV 感染特别是高危型HPV 的持续性感染是宫颈癌的重要致病因素[16]，又有研究表明，大多数VAIN 患者有宫颈疾病病史，本研究不足之处，缺少VAIN 发病与年领以及与CIN 病变之间有无直接联系的研究。