甲状旁腺功能亢进症致肱骨棕色瘤诊治经验

黄春柏，刘午阳，黄为民，叶勇军，罗嘉全，黄世桥

（江西省赣南医学院第一附属医院脊柱外科，赣州341000）

棕色瘤( brown tumor)是因破骨细胞的数量和活性增加，致使局部骨质溶解吸收，代之以增生的纤维组织。 骨溶解区不断扩大，形成囊样骨缺损，其内的纤维组织变性并出血， 囊内的组织即呈棕(褐)色，故得此名。 棕色瘤是一种发生于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症的良性局灶性骨骼损伤，是一种原发性纤维性骨病，因为新陈代谢紊乱而引起的全身骨骼疾病。 多因甲状旁腺机能亢进，骨中钙质转移至血液中，造成广泛骨质疏松。 棕色瘤在全身骨骼系统中均可发现，最常见于上颌骨、下颌骨，也见于颅骨、锁骨、肋骨、肱骨、脊柱、胫骨。X 线片显示骨质稀疏、变薄、变形及骨内多数透明的囊肿影，表现为大小不等、单发或多发的囊样透明区，边界较清楚。 较大的骨缺损，不仅有膨胀样表现，有时病灶内可呈多房样改变，颇似巨细胞瘤。 棕色瘤患者常感疼痛，呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；容易发生病理性骨折。 患者因及时就诊明确诊断，早期确诊后手术切除甲状旁腺腺瘤，疗效良好。 原发性甲状旁腺机能亢进原发病因解除后，棕色瘤所致骨缺损，可以自行修复。 本文就2例棕色瘤致肱骨骨质坏病例进行报道。

1 病例介绍

病例1，男，44 岁。 因左侧肩关节疼痛2 月，发现肱骨肿块3d 入住我院骨科。 入院前2 个月，患者无明显诱因出现左侧肩关节上举疼痛不适，放射至下段，伴掌心麻木，于入院前3d 发现左上臂一肿物，质硬，活动度较差。 查体: 左上肢无畸形，左上肢前臂压痛明显，肌力减弱，无病理征。入院初步诊断：骨囊肿？ 辅助检查: 我院肩关节增强CT+图像重建提示左侧肱骨上段占位，考虑恶性肿瘤。 见图1，图2。

我院左肩关节正斜位X 片： ⑴左肱骨上段骨质破坏,考虑转移瘤；⑵左肩关节骨质疏松。见图3。

我院骨骼全身骨显像：⑴左侧肱骨上段、胸骨代谢活跃,考虑骨转移;⑵左侧股骨颈代谢活跃,建议MRI;3.左侧踝关节、跗骨代谢活跃。 入院后查血钙3.09mmol/L, 血磷0.55mmol/L,PTH 557pg/ml,AKP 461 U/L，尿常规和尿钙正常。 甲状旁腺彩超示: 左侧甲状旁腺背侧的低回声，性质待定，甲状旁腺腺瘤。彩超引导左上臂外侧皮下肌肉层肱骨旁占位穿刺活检术，病理：(左肱骨肿块)考虑动脉瘤样骨囊肿。 排除手术禁忌症，在臂丛麻醉下行左肱骨肿瘤刮除植骨内固定术，见图4。 术后予补液、抑酸、抗炎、补钙、祛痰、胃肠营养、营养神经、微波及对症治疗,骨痛有所减轻。

图1 肩关节CT 平扫

图2 肩关节图像重建

图3 肩关节X 线

图4 左肱骨肿瘤刮除植骨内固定术后

术后快速石蜡切片检查与诊断,考虑为(左肱骨)恶性纤维组织细胞瘤。建议送上级医院会诊。后送入中山大学会诊后考虑甲状旁腺亢进性棕色瘤，明确诊断后，转入我院甲状腺疝外科行经腋窝腔镜下左侧甲状旁腺腺瘤切除术。 术后病理检查：巨检：甲状腺背侧灰红色组织一块，大小1.8×1.2×0.5cm，切面灰红色、质中。光镜所见：见大量甲状旁腺腺瘤样增生, 细胞呈巢、 片状或条索状排列 瘤细胞均匀一致, 异型不明显。 病理诊断：（甲状腺背侧肿物） 考虑为甲状旁腺腺瘤。 免疫组化： CK8（+）、CK19（+）、CK20（-）、CgA（+）、CD56（-）、Ki-67（3%+）、Tg（-）、CT（-）、Syn（-）。 见图5。

图5 术后病理HE（×200）甲状旁腺腺瘤样增生, 细胞呈巢、片状或条索状排列 瘤细胞均匀一致, 异型不明显，瘤细胞CgA 呈阳性，Ki-67 增殖指数＜5%

患者术后第2 天出现患肢麻木乏力， 复查PTH29 pg/mL，AKP98 U/L， 血钙1.84mmol/L，血磷0.32mmol/L，予以长期葡萄糖酸钙静脉滴注配合口服补钙和补充Vd，间断复查血钙磷，2 周后血磷钙恢复正常，患肢麻木症状明显好转后予以出院，出院诊断：⑴左肱骨近端甲状旁腺亢进棕色瘤；⑵甲状旁腺腺瘤； ⑶甲状旁腺功能亢进。

2 病例介绍

病例2，男，38 岁。 因外伤致左上臂疼痛伴活动受限4d 余入院。 入院前4 天，患者不慎摔倒致左上臂疼痛，畸形伴活动受限，无麻木等不适。 查体：左上臂肿胀畸形，皮肤未见明显青紫瘀斑，可及骨擦感，局部压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛明显，肢体活动受限，患肢末梢血运正常。 左肱骨X线示（图6）：左肱骨下段骨折；左肱骨多发囊状低密度透亮区；右胫腓骨X 线示图（7）：右侧胫骨囊状透亮区。 左上臂CT 平扫+图像重建提示（图8）：左侧肱骨下段占位，考虑恶性肿瘤，左肱骨下段骨折。 甲状旁腺彩超示：甲状腺左侧叶下极背侧的囊实性回声，甲状旁腺结节？入院诊断：1.左肱骨骨囊肿并下段骨折2 右胫骨骨囊肿3.甲状旁腺肿物性质待查。

图6 左肱骨X 线示

图7 右胫腓骨X 线

图8 左上臂CT 平扫+图像重建

入院后查血钙3.52 mmol/L， 血磷0.38 mmol/L，PTH 983pg/mL， AKP 586 U/L，尿常规和尿钙正常。 完善相关检查，排除手术禁忌症，在全身麻醉下行左肱骨骨折切开复位钢板内固定+取髂骨植骨+甲状旁腺腺瘤切除术，见图9，术后给予止痛、预防感染等对症治疗。

术后病理检查。 巨检：左肱骨骨组织，灰褐色碎组织一堆，共计大小2.5×2×0.4cm。 光镜所见：见增生的肉芽组织、多核巨细胞、少量死骨、出血、含铁血黄素。 病理诊断：（甲状旁腺）符合甲状旁腺腺瘤改变。 免疫组化： CK8（+）、CK19（+）、CK20（-）、CgA（+）、CD56（-）、Ki-67（1%+）、Tg（-）、CT（-）、Syn（+）。 见图10。

患者术后第二天开始出现患肢抽搐, 嘴唇麻木,复查PTH24 pg/mL,AKP 83 U/L,血钙1.82 mmol/L，血磷0.58 mmol/L，予以葡萄糖酸钙静脉滴注配合口服补钙和补充Vd，间断复查血磷钙，2 周后血钙升致正常，患肢抽搐症状消失，嘴唇麻木症状明显好转后予以出院。 出院诊断：⑴左肱骨下段、右胫骨甲状旁腺亢进棕色瘤； ⑵左肱骨下段病理性骨折；⑶甲状旁腺腺瘤； ⑷甲状旁腺功能亢进。

图9 左肱骨植骨内固定术后

图10 术后病理HE（×200）见增生的肉芽组织、多核巨细胞、少量死骨、出血、含铁血黄素，瘤细胞CgA 呈阳性，Ki-67 增殖指数≤1%

2 结果

2 例患者均行外科手术治疗，病例1 先行病灶清除植骨内固定术，病灶活检送至上级医院，确诊后再行甲状旁腺切除术；病例2 未行骨病变活检，直接行病理性骨折植骨内固定术+甲状旁腺切除术，术后病理确诊。 2 例患者术后病理均明确为甲状旁腺腺瘤， 免疫组化提示瘤细胞CgA 呈阳性，Ki-67 增殖指数＜5%。 术后第2 天复查甲状旁腺素、碱性磷酸酶下降恢复正常；均有低钙、低磷血症，出现四肢搐搦，口唇麻木，给予长期葡萄糖酸钙静脉滴注配合口服钙剂、活性维生素D、降钙素等抗骨质疏松治疗， 补钙量根据电解质情况及患者症状确定，术后2 周左右血钙血磷恢复正常，麻木、抽搐、乏力症状明显好转后出院。 其中病例1肱骨上段骨质破坏患者（44 岁男性）术中见骨病变范围广， 骨质疏松破坏严重， 行肱骨上段病灶清除+植骨钢板内固定术，术后第4 天复查肱骨正侧位提示骨病灶处成骨良好（图4）。 第2 例患者（38岁男性）肱骨病理性骨折，因骨折移位明显，予以行切开复位钢板内固定， 术中见骨折断端囊样改变，骨皮质薄，予复位后取髂骨植骨，术后复查骨病变区域骨折力线良好（见图9）。

3 讨论

棕色瘤，又名破骨细胞瘤，是继发性于甲状旁腺功能亢进的一种原发性纤维性骨病[5]，是由于甲状旁腺功能亢进引起骨质产生类似肿瘤表现。 甲状旁腺功能亢进患者， 甲状旁腺素(parathormone,PTH)分泌增多，促使了破骨细胞活动，增加骨吸收；另一方面，抑制肾小管对磷的吸收，自尿中丢失大量磷，致血磷降低，因之血钙升高，继而尿钙增多。所以骨吸收加速及钙磷大量丢失。临床表现为弥漫性或局部骨痛或溶骨缺损伴病理骨折。 骨质疏松和偶发瘤样改变为其主要影像学表现[6]，以骨膜下骨吸收最具特征，是诊断棕色瘤最重要、最可靠的X 线征象[7]。本文报道2 例患者病变部位X线均可见典型的骨膜下骨吸收, 都有高钙低磷血症，提示高钙低磷在棕色瘤诊断中有重要帮助，在临床工作中如发现上述表现， 需考虑到甲状旁腺功能亢进，如同时合并有骨质破坏，骨囊性变，则应首先考虑棕色瘤。 但并非所有甲旁亢患者均有高钙低磷表现。 文献报道，存在部分不典型患者，表现为钙磷其中一项异常或都正常， 对于这类患者在临床中对诊断及治疗增加了难度[8]。 本文报告2 例患者术前碱性磷酸酶均明显增高，但在骨科相关疾病中， 该指标升高只能提示破骨细胞增生活跃，缺乏特异性，骨转移瘤、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿等疾病中均有上述表现，需结合其它指标一并分析，排除诊断。 2 例病例中甲状旁腺素均明显升高， 为棕色瘤的诊断提供了主要依据。但并非所有甲旁亢患者PTH 均明显升高，临床上患者PTH 明显升高同时伴有高钙血症时，应高度警惕棕色瘤,需结合甲状旁腺相关影像学检查及病理学检查明确。 本病极易误诊，需与骨巨细胞瘤、骨囊肿、多发性骨髓瘤、骨纤维异常增殖症及骨转移瘤等溶骨性疾病相鉴别。

棕色瘤的预后取决于早期诊断， 所有确诊或者怀疑是棕色瘤的患者均需行颈部及伴有临床症状部位的X 线或CT 等影像检查以明确是否需行骨科手术治疗。 如有病理性骨折患者,明确诊断后先行骨科手术处理病理性骨折， 否则一般情况下先首选由普外科治疗。 棕色瘤早期以保守治疗为主，可考虑双磷酸盐治疗，唑来膦酸是一种第三代含氮双膦酸盐抗骨质疏松药物， 与骨表面具有较强的结合力， 通过减少破骨细胞的合成和数量来抑制破骨过程，增加骨密度，恢复骨骼吸收分解和填充替代之间的平衡关系[9]，理论上唑来膦酸能达到修复骨破坏，减轻骨痛，预防病理性骨折，达到治疗棕色瘤的作用。 但使用唑来膦酸治疗棕色瘤临床报告少见， 仅有预防术后骨饥饿综合症的报道[10]，尚更多证据支持，后期手术治疗为主，以切除甲状旁腺腺瘤为重点，腺瘤切除后，骨病可进入康复期，棕色瘤可自行消退[11]。 本病例1，在没有明确诊断的情况下先行骨科手术预防病理性骨折的治疗方案有待商榷。 甲状旁腺切除使甲状旁腺素的水平下降，从而降低破骨细胞活性，抑制棕色瘤的发展。 但是需要注意，行甲状旁腺切除术后，患者体内钙磷丢失较多， 临床上常常出现以全身多发性疼痛为主要症状的异常骨质疏松[12]， 和缺钙表现，如口唇麻木、肢体麻木搐搦，严重时可发生呼吸道痉挛[13]。术后应严密临测血钙及甲状腺激素水平。 通过补充钙剂、降钙素等抗骨质疏松综合治疗后血钙可恢复正常，临床症状很快减轻。 随着甲状旁腺病变的去除,甲状旁腺素恢复正常,病变区域会逐渐长出新的骨质代替纤维肉芽组织,硬化直至完全愈合[14]，骨密度均有不同程度的进行性增加直至正常或接近正常， 通常患者返院复查从影像学上可见明显局部成骨，骨小梁增多、增粗，骨密度增加。

综上所述,在临床工作中,骨痛或骨质疏松患者合并高血钙、 低血磷应注意鉴别甲状旁腺功能亢进继发骨质疏松， 在此类患者中如影像学检查提示骨转移瘤或骨巨细胞时， 应高度警惕病变为棕色瘤的可能， 治疗上唑来膦酸可以考虑保守治疗使用，有时也需要通过外科切除病变。 部分骨质破坏的病人需要先控制甲旁亢， 再进行外科手术修复骨骼[15]。