内镜微创与开窗血肿清除术在高血压性脑出血手术中的应用

徐文华，梁锐，方富，董逸群

（江西省九江市第一人民医院神经外科，九江332000）

高致死、致残率是高血压脑出血（HICH）的典型症状，高发人群为中老年人。HICH 发展急促，血压急速上升会引发头痛、呕吐等不良反应，不及时治疗患者有生命危险[1,2]。 权威调查显示，卒中患者中多数为高血压脑出血，我国HICH 年发病率高达50.6/10 万-80.7/10 万，且以男性患者居多[3]。 HICH目前推荐用手术治疗，在众多临床治疗方法中，神经内镜下颅内血肿清除术脱颖而出[4]。 单体华等[5]在研究中证实神经内镜微创清除术效果,认为此术式能减少术中出血量，预后良好。 本研究拟比较开颅血肿清除术、 神经内镜微创手术在治疗高血压脑出血（HICH）患者中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院2018 年10 月-2019 年10月收治HICH 104 例患者纳入研究。按照手术方式的不同将基底节区脑出血患者分为对照组、 观察组各52 例，术前血肿量均＞30ml，术前格拉斯哥昏迷评分GCS 评分8-12 分。 对照组男28 例，女24例，年龄54-70 岁，平均（64.25±3.21）岁；观察组男27 例，女25 例，年龄55-71 岁，平均（65.14±3.12）岁。 患者临床资料完整，性别、出血部位等资料具有均衡性（P＞0.05），可对比。

纳入标准：符合HICH 诊断标准；未出现脑疝，符合手术适应证；患者家属知情同意。

排除标准：合并心脏病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等患者；精神障碍者；妊娠期患者；脑动脉瘤或动静脉畸形破裂出血患者、脑肿瘤卒中。

1.2 方法 对照组：实施开颅血肿清除术，步骤如下：因术前无脑疝、患者选小骨窗开颅清除术。将脑部血管密集、重要脑组织避开作切口，切口为直行或马蹄形，放射状剪开硬脑膜，从切口处沿脑回入路进入，直至血肿区，多角度调整显微镜、清晰暴露血肿腔，清除血肿、术区彻底止血并关颅，若清除完毕患者脑部仍肿胀， 扩大原来骨窗行去骨瓣减压术，并在血肿腔内放置引流管，术后1 周内根据患者情况适时拔除引流管。

观察组：实施神经内镜微创手术，具体如下：选取0 度神经内镜，为STORZ 高清内镜系统。相对患者进行CT 检查，分析多平面CT 平扫结果，找到血肿与头皮距离最近点并钻孔， 注意钻孔路径要避开脑部重要组织及血管。骨孔为中心沿安全方向作直切口，切口长度4cm 左右，钻孔1 枚、铣刀形成骨瓣直径约2.5-3cm。 接着将硬膜切开，在避开皮层血管的前提下，用双极电凝对局部皮层组织进行电凝，并稍切开。准备脑穿刺套管，沿既定入路穿刺入血肿腔内，将穿刺套管内芯拔除，透明外套管留置，作为进入通道。 神经内镜沿通道到达血肿腔进行脑血肿清除。 内镜下止血，并转动内镜查看各角度均止血后，将止血纱布覆于血肿腔壁上。 保持神经内镜直视状态，将引流管留置在血肿腔中，术后复查CT 视患者情况拔除。

1.3 观察指标 ⑴记录手术相关治疗： 术中失血量、手术时间、入住ICU 时间及血肿清除率。 血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。⑵格拉斯哥预后评分（GOS）：评估术后患者预后情况，Ⅰ级：患者直接死亡；Ⅱ级患者成为植物人，有睡眠/清醒反应；Ⅲ级：清醒但残疾，无法正常活动；Ⅳ级：活动轻微受限；Ⅴ级：仍有轻度缺陷，但能正常工作和生活。 ⑶记录肺部和颅内感染例数及其它感染例数，计算总发生率=（肺部感染+颅内感染+其他）/总例数×100%。

1.4 统计学分析 SPSS21.0 分析，t 检验表示计量资料、检验表示计数资料。 P＜0.05 为差异明显。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 与对照组相比，观察组术中出血量减少，手术及住ICU 时间减少，血肿清除率上升，组间有明显差异（P＜0.05）。 见表1。

表1 手术相关指标对比（±s）

表1 手术相关指标对比（±s）

手术时间（min）对照组观察组分组 例数 术中失血量（ml）52 52 t P 248.21±40.21 35.25±3.26 38.067 0.000 232.36±20.15 94.36±18.25 36.604 0.000术后入住ICU 时间（d）11.36±2.24 3.40±1.15 22.796 0.000血肿清除率（%）61.54±4.37 80.77±5.50 19.740 0.000

2.2 两组GOS 优良率比较 两组GOS 优良率相比，观察组（80.77%）明显高于对照组（61.54%）（P＜0.05）。 见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 对照组、观察组并发症发生率分别为21.15%、7.69%， 组间有较大差异（P＜0.05）。 见表3。

表2 GOS 优良率对比分析[n（%）]

表3 并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

HICH 是临床上常见疾病，具有较高的临床发生率。 基底节区及丘脑出血是临床上常见的出血类型，脑干、小脑次之。 脑出血发生后，颅内压升高、 由出血导致的占位效应可破坏周围正常脑组织，并可继发性引起脑损伤，如脑水肿、脑组织缺血坏死等，从而引起相应神经功能损害[6]。 在医学技术的不断发展下，HICH 临床诊断技术更新速度加快， 出血患者诊断精准度提高， 这为临床治疗HICH 提供准确资料。 经过大量临床实践，发现外科手术治疗脑出血具有速度快、 效果显著等优点[7]。 外科血肿清除术能将局部缺血反应快速改善，同时减轻血肿占位效应， 避免血肿分解对脑部组织造成较大伤害，进而提高术后患者的生存质量。

本次重点探究神经内镜微创术在HICH 患者中的应用，与常规开颅血肿清除术相比，神经内镜术骨窗小，通过保护鞘将内镜深入血肿部位，进行血肿清除。 切口小且穿刺到位，穿刺管外套管相当于手术通路， 有效避免内镜进出造成周围组织损伤， 在微创通道下清除血肿， 进而减少术中出血量。 手术缝合及止血操作简单，使手术时间大幅缩短，术后患者观察几天无异常即可拔除引流管，创伤小便于患者术后恢复， 进而缩短患者住ICU 时间[8]。 本次研究显示，观察组患者手术时间、术后住ICU 时间均短于对照组，出血量少于对照组（P＜0.05），可见神经内镜微创术治疗HICH 极具优越性。

从血肿清除效率方面来看，较之开颅手术，神经内镜能更加深入血肿腔，使血肿部位充分暴露，为施术者提供清晰、宽阔的手术视野。 血肿腔深但获得良好照明，手术观察死角减少，手术操作更加方便，这对提高血肿清除率有很大帮助。 从预后方面来看，神经内镜微创术能预后良好，本次研究结果显示观察组的GOS 优良率明显高于对照组（P＜0.05）， 可见内镜微创术后患者很少会出现植物生存、死亡等情况，因此HICH 临床治疗推荐使用神经内镜微创术。

从术后并发症情况来看， 与开颅血肿清除术相比，神经内镜手术时间大幅度缩小，且完全是在直视状态下清除血肿， 如果术中血肿清除满意可不放置引流管，术后患者颅内感染风险大幅下降。与对照组相比，神经内镜下创伤小、止血彻底，未发生术后再出血；对照组出现1 例术后再出血、予以保守治疗。 本研究显示，神经内镜下手术患者术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），可见神经内镜微创术治疗HICH 有显著效果。

综上所述，与开颅血肿清除术相比，神经内镜微创术能在更短时间内治疗HICH 患者，且术中出血量少、患者预后良好、术后并发症少，因此临床推荐使用此术式治疗HICH。