不同侧卧位角度护理对老年重症肺炎患者呼吸指标的影响

李京 王玉峦 王美芹 彭玲玲 张红娟

(廊坊市人民医院 1急诊重症医学科，河北 廊坊 065000；2手术室)

重症肺炎(SP)〔1〕是临床上常见的急危重症，尤其是老年重症肺炎，老年患者脏器的储备功能明显下降，且机体免疫力明显下降。老年患者发生重症肺炎时，其咳痰的能力下降，容易合并高碳酸血症，导致精神状态低下，易被原发疾病所掩饰，导致病情发展快，并发症多，死亡率高〔2〕。老年人因呼吸道黏膜萎缩、呼吸肌功能下降，导致了自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降〔3〕。其临床表现为咳痰困难、气道阻塞、痰液不易咳出等症状，严重影响患者的通气功能〔4〕。所以，能否及时获得治疗对于患者的预后效果至关重要。因此，本研究侧重于探讨对重症肺炎患者进行不同的侧卧位的护理干预，是否对其改善呼吸指标有帮助及是否可促进排痰和护理治疗的效果，以便更好地配合临床治疗，促进患者的生活质量的改善。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择从2017年6月至2019年6月在廊坊市人民医院急诊重症医学科治疗的108例老年重度肺炎患者作为研究对象，均符合重症肺炎的诊断标准〔5〕，主要标准：气管插管需要机械通气；次要标准：感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物、呼吸频率≥30次/min、氧合指数≤250 mmHg、多肺叶浸润、意识障碍和(或)定向障碍、血尿素氮≥7 mmol/L、低血压需要积极的液体复苏。符合1项主要标准或者≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。其中男64例，女44例，年龄60～80岁，平均年龄(72.3±2.7)岁。患者和家属均对本研究知情，并且签署知情同意书。将所有患者随机分成三组：对照组、治疗一组和治疗二组。三组性别、年龄，体重及动脉氧分压(PaO2)等一般资料的对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2方法 三组均给予相同的基础治疗措施包括：气道湿化、化痰治疗、抗炎治疗、营养支持，有创正压机械通气。之后不同的组别采用不同的侧卧位干预方法。对照组采用左30度-半坐卧位(床头抬高30度)-右30度卧位。治疗一组：采取左45度-半坐卧位(床头抬高30度)-右45度卧位。治疗二组：采取左60度-半坐卧位(床头抬高30度)-右60度卧位。三组患者均为左侧卧位2 h后，改为半卧位2 h，再改为右侧卧位2 h，三者交替，且每2 h进行一次翻身叩背部，定时吸痰。在改变体位时要注意保护各种管道，勿脱落和产生张力。以左侧卧位为例，体位的摆放如下：头偏向左侧，臀部和背部可用三角枕顶住，肩背部与床面预呈预置角度，双臂抱枕头或被子放于胸前，左腿伸直，右腿病情允许膝关节呈屈曲，在两腿之间可以垫上软枕或者被子以防止压伤。比较三组患者在上机前、上机后2 h、上机6 h后不同侧卧位角度对呼吸指标的影响，寻找在保证患者安全的基础上，最好的机械通气患者有效排痰卧位角度。使用一次性痰液收集器，用来收集患者24 h的痰液，检查患者的痰液量。

1.3观察指标 记录三组上机前、上机后2 h、上机6 h不同侧卧位的呼吸频率(BR)，PaO2，氧合指数；记录机械通气期间1～5 d的24 h痰液量；机械通气时间，总住院时间和预后评分。使用急性生理与慢性健康评价(APACHEⅡ)评分评估三组患者的预后〔6〕，评分越高，表示预后越差。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验和F检验、χ2检验。

2 结 果

2.1三组不同时间BR和PaO2比较 三组上机前BR和PaO2差异无统计学意义(P>0.05 )。治疗一组上机6 h BR显著优于治疗二组(t=-2.828,P=0.006)，见表2。

表2 三组不同时间BR和PaO2比较

2.2三组不同时间氧合指数比较 治疗一组上机6 h氧合指数显著高于对照组及治疗二组(P<0.05)。见表3。

表3 三组不同时间氧合指数比较

2.3三组不同时间24 h痰液量比较 机械通气第3天和第5天时，治疗一组的24 h痰液量明显的少于对照组和治疗二组(P<0.05)。见表4。

表4 三组机械通气不同时间24 h痰液量比较

2.4三组的机械通气时间、总住院时间和预后评分比较 治疗一组机械通气时间、住院时间显著短于对照组和治疗二组；APACHEⅡ评分显著优于对照组和治疗二组(P<0.05)。见表5。

表5 三组机械通气时间、住院时间、预后评分比较

3 讨 论

随着我国经济发展和老龄化的进程及人们生活水平的提高，老年相关性疾病也受到了社会的广泛关注。重症肺炎是内科急诊中一种非常常见的感染性疾病，患者起初的感染部位为肺部，但是由于病情的快速发展，容易引起患者脏器衰竭，通常会合并感染性休克等〔7〕。相关研究结果显示，肺部感染的病死率可以达到50%，由于咳痰乏力和气道阻塞，会严重影响肺部通气功能，感染难治愈，导致住院周期长，占用有限的社会医疗资源〔8〕。本研究对重症肺炎口插管的老年患者施间歇正压通气治疗，可有效帮助患者缓解呼吸困难和排痰困难，而且可以通过不同的侧卧位角度来达到减轻受压的目的，有效预防出现压力性疡溃，且护理人员对于无法自主翻身的患者，需给予减压工具帮助患者减轻受压部位的压力。

本研究表明侧卧位45度及半坐卧位(床头抬高30度)对患者BR的恢复更有帮助；侧卧位45度及半坐卧位(床头抬高30度)-右45度卧位可以使患者的器官组织得到足够的氧气，帮助恢复。可能的机制〔9，10〕是：中高位侧卧位角度护理，可使膈肌下降，胸腔扩大，肺活量增加，有利于呼吸，可以使呼吸困难得到改善。同时，也有利于腹腔引流，使得感染局限。辅助呼气2 h后肺泡内残存气量减少，肺泡膨胀程度减轻，此时肺泡通气功能障碍好转，呼吸平稳〔11〕。机械通气和自主呼吸肌的呼吸运动在某种程度上达到平衡性协调〔12，13〕。但是需要注意的是，患者在上呼吸机进行机械通气期间，患者不能进行自主呼吸功能，可能会造成对呼吸机的依赖，增加肺部本身感染风险。

本研究结果表明，采用左45度-半坐卧位(床头抬高30度)-右45度卧位患者每日痰液量明显减少，且机械通气总时间减少。其可能的原因考虑到可能是重力作用有助于痰液引流，侧卧位可以改善患者健侧肺部的通气血流比例，进而改善氧和指数〔14，15〕。

综上所述，左45度-半坐卧位(床头抬高30度)-右45度卧位的侧卧位角度护理干预的方法能提高老年重症肺炎的治疗效果，在保证患者安全的基础上寻找最好的机械通气有效排痰卧位，降低上机时间，缩短住院天数，从而提高患者生存质量，减轻患者经济负担。