深度贫困地区医疗保障脱贫中政府责任的履行

梁海凤 姚贱苟

摘要：医疗保障脱贫是脱贫攻坚战的重点和难点。政府作为公共服务的主体，明确政府在医疗保障脱贫中的职能、职责，既是深化“放管服”改革、实现治理现代化的内在要求，也是政府帮助贫困户摆脱“因病致贫、因病返贫”困境，决胜全面建成小康社会的现实需要。脱贫攻坚阶段，政府要通过完善制度设计、优化财政支出、强化监督考核来保证政府责任的落实，保障医保脱贫长效稳定。

关键词：深度贫困地区；医疗保障脱贫；政府责任

中图分类号：C979文献标识码：A文章编号：1004-1494（2020）05-0106-04

在脱贫攻坚阶段，医疗保障脱贫是攻坚战中的关键节点之一。消除和缓解医疗贫困，促进社会公平正义，是党和政府义不容辞的责任，也是我们当下进行贫困治理的价值追求。本文力图在分析城乡医疗差距、城乡人均收入水平差距的基础上，为保障医保脱贫长效稳定提供一些政策建议。

一、医疗保障脱贫中政府责任的提出

党的十九大以来，我国进入脱贫攻坚战关键阶段，医疗保障脱贫问题突出。城乡医疗水平差距大、资源分配不均、贫困人口基数大、因病因残致贫返贫问题严重等成为脱贫收官战的难中之难和重中之中。而伴随着新冠肺炎疫情的出现，脱贫攻坚任务变得更艰巨、形势更严峻。

（一）城乡医疗保障差距大

城乡医疗保障差距大，主要体现在以下两个方面。

第一，城乡医疗资源分布不均。2018年，从处于深度贫困省区的医疗卫生资源分布与全国对比分析可以看出（见表1），除了甘肃之外，四川、云南、新疆的病床使用率分别为88.7%、85.8%、85.6%，均高于全国平均病床使用率84.2%的水平。四川平均住院日为10.5日，高出全国平均住院日1.2个百分点。四川、云南、新疆、甘肃四省区总的医院数、药师数、医疗卫生机构数、医疗卫生机构床位数占全国比重偏低，分别仅占全国的15.62%、11.29%、15.32%、14.65%，这表明，四川、云南、新疆、甘肃四省区医疗卫生资源严重不足。尤其是新疆和甘肃，药师更是匮乏，仅分别为0.81万人和0.7万人，亟需政府履行医疗资源分配责任，改善地区医疗保障水平。从图1可以看出，2018年，城市医疗卫生人员拥有量的占比远高于农村。其中城市每千人口卫生技术人员为10.91人，而农村仅为4.63人，城市为农村的2.36倍；城市每千人口执业（助理）医师数为4.01人，农村仅为1.82人，城市为农村的2.2倍；城市每千人口注册护士5.08人，农村仅为1.8人，城市为农村的2.82倍。可见，城乡之间医疗资源分布差距大，医疗卫生人员分布很不均衡。统計数据还显示，2018年全国婴儿死亡率为6.1‰，农村婴儿死亡率为7.3‰，城市为3.7‰。可见，农村婴儿死亡率远高于城市和全国平均水平，这也表明城市的医疗资源和水平要高于农村。

截至2019年底，全国仍有52个贫困县、2707个贫困村和551万贫困人口没有脱贫[1]。这些未脱贫的人口主要集中在西藏、青海、四川、云南、新疆、甘肃，特别是这六省区的“三区三州”①等深度贫困地区。这些地区多是农村高寒峡谷区，自然环境恶劣、交通堵塞、发病率高、医药匮乏，且相当多的贫困人口是无收入、无劳动能力的老弱病残户，看不起病，医疗无保障或保障不足。基于此，政府各部门发挥主导作用，聚焦统筹城乡区域协调发展，加大对深度贫困地区医疗保障力度，以保障城乡居民平等享有基本医保待遇，从而助力脱贫攻坚就显得非常迫切。

第二，城乡人均收入水平差距大。从收入层面来说，导致农村居民医疗贫困的一个重要因素是处于深度贫困区的居民收入水平过低。从图2可以看出，2019年处于深度贫困区的甘肃、西藏、云南、四川、新疆等地区的农村居民人均可支配收入远低于城镇居民人均可支配收入。其中甘肃省城镇居民人均可支配收入为32323.45元，农村居民人均可支配收入仅为9628.94元，城镇是农村的3.36倍；西藏城镇居民人均可支配收入为37409.97元，而农村仅为12950.99元，城镇是农村的2.89倍；云南城镇居民人均可支配收入为36237.68元，而农村仅为11902.37元，城镇是农村的3.04倍；四川城镇居民人均可支配收入为36153.73元，农村仅为14670.09元，农村居民人均可支配收入约为城镇的五分之二；新疆城镇居民人均可支配收入为34663.73元，农村居民人均可支配收入为13121.66元，农村约为城镇的三分之一。同时，大部分贫困人口是老弱病残户，无收入来源，仅靠政府低保救助，导致城乡差距进一步扩大。虽然国家出台了《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》（2020）减轻了部分农村贫困人口的医疗负担，但是，对贫困户救治力度和范围仍然存在很大不足。

（二）社会公平正义的呼吁

罗尔斯在正义论中提出两个原则，即“平等的自由原则”和“公平的机会平等原则”。他认为，正义也是平等的体现，因而对于获益少者要给予利益补偿，以保障个体享有自由而平等的机会和权利。政府利用“有形的手”来干预医疗资源的配置，有助于促进社会公平正义。2016年颁布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中也明确提出推进医药改革，实现城乡居民公平享有医疗服务、促进社会公平正义。虽然政府通过政策倾斜和转移支付加大了对深度贫困乡村医疗领域资源的投入，有效地促进了贫困区分配公平，但是与城镇相比，仍然存在很大差距，尤其对于民族地区、深度贫困区而言，促进农民公平公正享有基本医疗保障权益和基本医疗服务、实现医疗保障脱贫的呼声更为强烈。

二、脱贫攻坚阶段医疗保障脱贫中政府责任的履行

脱贫攻坚阶段医疗保障脱贫中政府责任的履行需要从以下三个方面进行。

（一）完善制度设计

科学合理的制度设计是贫困人口获得医疗保障的必要条件。医疗制度、体制设计不合理，就会导致医疗资源配置不合理、医疗秩序混乱。因此，政府作为医保脱贫的责任主体和核心，理清政府在医疗体制制度改革中的责任定位具有重要意义。2020年出台的《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《基本医疗卫生与健康促进法》等文件对医疗保障制度、规划设计以及责任划分指明了方向，有利于进一步完善医疗保障制度体系。但是，在实际操作时，需要政府强化顶层设计，而且要拟定细则，确保制度设计具有可操作性。要明确划分中央和地方政府的职责。从中央层面看，要优化顶层设计。对医疗保障法律法规，要确保标准一致，各项指标有据可循。地方政府层面则要细化实施细则。由于各地区经济社会发展水平不一，因此，各地应在中央政策统一指导下，结合实际，因地制宜地制定地方性的医疗保障规章制度，保障贫困人口的医疗权利。

（二）优化财政支出

政府对医疗保障脱贫中所承担的责任主要通过财政支出来体现。在财政支出层面，要调整各级政府的财政支出结构，优化财政支出比例。一方面，要重点加强交通设施和医疗兜底保障的财政投入。新疆、四川、云南等深度贫困区偏远的高寒山区交通不便，增加了因病因残致贫贫困户出行的成本。因此，地方政府要加强对交通硬件设施的投入，通过交通帮扶，加快外通内联，解决贫困地区人民出行难、看病难等问题。在地方政府财政上，要实现财权、事权和医疗保障责任的统一，把財政资金真正用到医疗保障脱贫上，促进医疗保障脱贫。另一方面，在中央财政支出上，建立中央财政专项医疗保障脱贫预算，并随国家GDP增长而增长，实现中央财政对医疗保障脱贫的投入增长固定化和比例化。在财政资金配置上，优化中央财政对深度贫困区就业支出和社会保障支出比例，重点向医疗保障领域倾斜，落实医疗兜底保障政策。对于患大病、重病、慢性病的贫困户，符合条件的要应兜尽兜，应保尽保，全面落实整合基本医保、大病医保、民政医疗救助、政府兜底的“四重医疗保障”制度，实行一个系统、一套公式、一张单据、一人签字、一次拨付，提高医疗服务效率，减轻群众就医成本。

（三）强化监督考核

在医疗保障脱贫中，规范政府行为，以合理的方式界定政府的责任，以高效方式促进政府责任的落实。这就要运用大数据技术，建立动态监控平台。大数据技术分析与整合能够及时掌握动态，避免“信息孤岛”和“数字鸿沟”，为科学做出决策提供帮助。具体而言，在基本医疗保障财政投入方面，要实时监控医疗卫生费用占财政总支出的比重是否合理；在监管方式上，要建立精细化资金管理方式，采用医保机构、社会组织和部门协同、第三方力量等多元主体协同监管的方式，防止监督过程暗箱操作；在医疗卫生设施上，利用大数据技术对地区医疗卫生机构数量以及床位数、住院人数、病床使用率、平均住院日、传染病发病率等实行全方位的动态监管，提高医疗保障水平；在绩效考核方面，完善绩效考核机制。同时，对违规行为要及时问责，推动监督考核常态化、长效化，以保证医疗保障脱贫资金落实到位，惠及贫困人口。

注释：

①“三区三州”中的“三区”是指西藏自治区和青海、四川、甘肃、云南四省藏区及南疆的和田地区、阿克苏地区、喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州四地州；“三州”是指四川凉山州、云南怒江州、甘肃临夏州。

参考文献：

[1]习近平.在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话[N].人民日报，2020-03-07（2）.

责任编辑李建良