PCI术中冠脉内注射替罗非班对老年ACS患者凝血功能及TIMI血流分级的影响

周敏

【摘要】 目的：探討PCI术中冠脉内注射替罗非班对老年急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者凝血功能及TIMI血流分级的影响。方法：选取2017年6月-2019年6月本院确诊为ACS的老年患者76例，根据治疗方式不同分为对照组和研究组，各38例。两组患者入院时均给予常规治疗，对照组行冠脉造影，根据造影结果行常规PCI术，研究组除行常规PCI术治疗外，术中加入替罗非班的使用。比较两组治疗后凝血功能情况、TIMI血流分级及不良反应发生情况。结果：研究组治疗后纤维蛋白原低于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后纤维蛋白原高于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间均短于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，研究组纤维蛋白原低于对照组，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于对照组，TIMI血流分级优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PCI术中冠脉内注射替罗非班治疗老年ACS患者，可有效改善凝血功能和冠脉血流情况，减少术后不良反应，值得临床推广应用。

【关键词】 凝血功能 急性冠脉综合征 经皮冠状动脉介入术 替罗非班 心肌梗死

[Abstract] Objective： To study the effects of intravenous Tirofiban on coagulation function and TIMI blood levels in elderly patients with acute coronary syndrome （ACS） during PCI. Method： A total of 76 elderly patients diagnosed with ACS in our hospital from June 2017 to June 2019 were selected， they were divided into control group and study group， 38 cases in each group， according to different treatment methods. Patients in the two groups were given conventional treatment on admission， coronary angiography was performed in the control group， and conventional PCI was performed according to the contrast results， besides conventional PCI， tirofiban was added to the study group during the operation. The coagulation function， TIMI blood grading and adverse reactions of the two groups were compared after treatment. Result： The fibrinogen after treatment in the study group was lower than that before treatment， the thrombin time， activated partial thrombin time， and prothrombin time were all longer than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fibrinogen after treatment in the control group was higher than that before treatment， thrombin time and activated fraction Thromboplastin time and prothrombin time were shorter than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fibrinogen in the study group was lower than that of the control group， thrombin time， activated partial thrombin time and prothrombin time in the study group were longer than those in the control group， TIMI blood flow classification in the study group was better than that in the control group ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The adverse reaction rate in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intracoronary injection of Tirofiban during PCI for the treatment of elderly ACS patients can effectively improve the coagulation function and coronary blood flow， reduce postoperative adverse reactions， and is worthy of clinical application.

[Key words] Coagulation function Acute coronary syndrome Percutaneous coronary intervention Tirofiban Myocardial infarction

First-authors address： Pingxiang NO.2 Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.009

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病科常见的一种疾病，是在斑块破裂、冠状动脉粥样硬化的基础上形成血栓，具有较高的病死率，常引起患者心脏骤停，严重威胁患者的生命安全[1-2]。使冠状动脉闭塞造成的心肌缺血组织早期得到再灌注是临床治疗ACS的主要原则。临床常见的治疗方法是经皮冠状动脉介入术（PCI），具有较好的治疗效果，可降低患者的死亡率，预防患者再发心肌梗死，改善患者心肌缺血[3-4]。但是PCI术治疗极易形成微血栓，因此，ACS患者行PCI治疗时需采取有效治疗方案预防微血栓。近几年，医学水平迅速发展，PCI围手术期进行抗凝治疗、抗血小板治疗能够对ACS患者的治疗起到较好的辅助作用，能够有效改善患者微循环状态，所以本次研究对老年ACS患者采用替罗非班联合PCI术进行治疗，探讨替罗非班联合PCI术治疗对患者凝血功能、TIMI血流分级的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年6月确诊为ACS的老年患者76例，纳入标准：所有患者均符合ACS诊断和治疗指南，均符合手术指征，均行PCI术治疗;年龄≥55岁;患者依从性较好，能配合完成各项检测;患者意识清晰，无认知功能障碍。排除标准：对替罗非班过敏或过敏体质者;伴有心、肝、肾等重要器官疾病者;合并恶性疾病者;既往存在精神、神经类疾病史;入院前已发生心力衰竭者;既往实施过PCI术者。根据治疗方式不同分为对照组和研究组，各38例。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 方法 （1）两组患者入院时均给予他汀类药物、β受体阻滞剂等常规治疗，皮下注射低分子肝素钠（生产厂家：意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号：H20090246，规格：0.4 mL︰4 250 IUaXa）0.4 mL/次，1次/d;口服阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078，规格：0.3 g），0.3 g/次，2次/d，治疗5～7 d。两组患者行PCI术治疗前2 h内均服用300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷（生产厂家：乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123115，规格：75 mg）。给予两组患者80 mg泮托拉唑（生产厂家：锦州九泰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H19990173，规格：40 mg）静脉注射，避免术后发生应急性溃疡。（2）对照组行冠脉造影，根据造影结果行常规PCI术，术中给予肝素治疗，剂量为5 500～7 000 U，术后给予氯吡格雷（300 mg/d）、阿司匹林（300 mg/d），治疗7 d。（3）研究组除行常规PCI术治疗外，于术中给予患者10 μg/kg盐酸替罗非班（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20090227，规格：5 mg）静脉注射，视患者病情，术后给予口服氯吡格雷（300 mg/d），阿司匹林（300 mg/d），治疗7 d。

1.3 觀察指标 （1）比较两组凝血功能。采集两组患者术前、术后1 d的静脉血5 mL，放入抗凝无菌试管内，采用低温台式离心机分离血清，对凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间等凝血功能四项进行检测。（2）比较两组TIMI血流分级。由心内科专业医师使用心血管造影机对两组患者术前、术后的TIMI血流分级进行判定。0级（无灌注）：无造影剂通过病变血管，血管闭塞;1级（血流通过但灌注少）：微量灌注，造影剂通过病变血管;2级（部分灌注）：较无阻塞血管相比，造影剂可充盈远端血管，造影剂排空速度、充盈速度相对缓慢;3级（完全灌注）：造影剂排空速度正常，进入血管速度较快，能够完全充盈远端血管。（3）比较两组不良反应发生情况，包括呼吸困难、胃肠道反应、鼻黏膜出血等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21例，女17例，年龄58～77岁，平均（67.5±9.5）岁;合并高血脂11例，合并糖尿病6例，合并高血压15例;吸烟史17例。研究组男20例，女18例，年龄56～79岁，平均（67.9±9.4）岁;合并高血脂14例，合并糖尿病8例，合并高血压17例;吸烟史17例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组凝血功能比较 治疗前，两组凝血功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗后纤维蛋白原低于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后纤维蛋白原高于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间均短于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗后纤维蛋白原低于对照组，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组TIMI血流分级比较 治疗前，两组TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗后TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组不良反应率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.664，P<0.05），见表3。

3 讨论

ACS的主要发病机制是炎性反应导致的动脉粥样发展，是常见的一种心血管疾病。冠状动脉内形成闭塞及相应的持续血栓是ACS的致病机制，粥样硬化斑块破裂导致血小板聚集、黏附，从而形成血栓，冠状动脉内粥样斑块破裂是血栓形成的因素之一[5-6]。PCI术是目前临床治疗ACS最有效的方法，但在治疗过程中，会造成慢血流现象，发生血管阻塞情况，而血管阻塞达一定数量时，会形成无复流现象，完全阻塞远端血管[7-8]。白细胞聚集、血小板激活、微血管痉挛、微栓子栓塞、微血管结构完整性破坏等是无复流产生的机制。急诊PCI术治疗早期ACS能够显著改善患者预后，是冠脉再灌注的最有效办法，能够有效实现冠脉再灌注[9-10]。急诊PCI术极易形成血栓，血栓形成中的关键因素是血小板黏附、聚集、活化，而PCI术对血小板活化具有一定刺激作用，所以ACS患者冠状动脉血流堵塞与PCI术中血小板血栓、纤维蛋白血栓存在紧密相关性[11-12]。老年患者身体各项功能减弱，血栓形成风险更高，PCI术虽然对冠状动脉能够有效疏通，但无法及时消除微小血管形成的血栓症状，所以对老年ACS患者实施PCI术治疗期间，抗血小板治疗是非常重要的，可减少发生PCI术中出现微小血管血栓等急性事件。

目前临床在急性PCI术治疗期间采用抗凝药物对血栓事件进行预防处理，抗凝药物多采用阿司匹林、肝素、氯吡格雷等，可是术后患者TIMI血流分级的治疗效果并不十分理想[13-14]。本研究中选用的替罗非班是一种血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，通过占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点，阻断血小板凝聚，抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，抑制炎性反应，减少血管活性物质释放，抑制微血管痉挛，改善内皮细胞功能，最终改善循环血流，减少形成远端微血栓，从而达到缩小梗死面积、增加梗死区域再灌注的目的，替罗非班具有高选择性、短效的优点[15-16]。

冠脉局部给药不经过肝脏代谢、体循环，能有效抑制炎性介质的释放和炎性反应的发生，可有效保护内皮细胞，增加微循环的血流灌注，最终减少形成血栓的风险[17-18]，冠脉内应用药物具有起效快、浓度高、药物达病变处速度快、给药准确等优势。临床药理学研究，替罗非班为非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，纤维蛋白受体与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合导致血小板聚集，而替罗非班对血小板GPⅡb/Ⅲa受体存在严格的选择性和特异性，能够彻底抑制血小板聚集，阻止机体形成血小板血栓[19]。国外有研究表明，替罗非班具有较高的安全性，对临床上不良心血管事件，如心力衰竭、心肌梗死、顽固性心肌缺血等，治疗效果显著[20]。

本研究结果显示，研究组治疗后纤维蛋白原低于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于治疗前，凝血指数趋向相对低凝，但未使用替罗非班的对照组，治疗后纤维蛋白原高于治疗前，凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间均短于治疗前，凝血指数趋向相对高凝;研究组治疗后纤维蛋白原低于对照组，凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均长于对照组，同时研究组治疗TIMI血流分级改善优于对照组，提示替罗非班可以阻止纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合抑制其聚集，对血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗剂有阻滞作用，具有改善患者心肌灌注、心肌梗死面积的作用。

有研究发现，急诊PCI术前服用替罗非班可有效抑制血小板聚集[11]，术后较少胃肠道不良反应发生，表示服用替罗非班后，保证了药物的有效吸收，也可减少缺血事件的发生，降低出现心血管疾病的概率，患者预后得到较大改善。本研究结果同样表明，使用替罗非班后，研究组术后不良反应发生率低于对照组（P<0.05），证明替罗非班的安全性较高，可以作为老年ACS患者实施PCI术治疗期间的临床常规使用药物。

综上所述，PCI术中冠脉内注射替罗非班治疗老年ACS患者，可有效改善凝血功能和冠脉血流情况，减少术后不良反应，值得临床推广应用。

参考文献

[1]曹隽，葛梓，邵江炜，等.急性ST段抬高型心肌梗死急诊临床路径的实践分析[J].中华急诊医学杂志，2019，28（1）：104-106.

[2] Dimitroulis D，Golabkesh M，Naguib D，et al.Safety and efficacy in Prasugrel vs. Ticagrelor treated ST-elevation myocardial infarction （STEMI） patients[J].Journal of Cardiovascular Pharmacology，2018，72（4）：1-7.

[3] Samo? M，Stanciaková L，Duraj L，et al.Monitoring the hemostasis with rotation thromboelastometry in patients with acute STEMI on dual antiplatelet therapy： first experiences[J].Medicine，2017，96（6）：e6045-e6049.

[4]付立强，赵文萍，贾辛未，等.急性ST段抬高型心肌梗死合并应激性高血糖患者围手术期应用GLP-1效果观察[J].山东医药，2017，57（6）：65-67.

[5]赵阳，梁仪，徐良洁，等.地市级医院实施区域化协同救治急性ST段抬高型心肌梗死可行性探讨[J].中华心血管病杂志，2017，45（8）：706-709.

[6]魏腾飞，赵蓓，刘佩林，等.发病至首次医疗接触时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响[J].中华心血管病杂志，2017，45（5）：393-398.

[7]叶明，王喜福，贾平，等.替格瑞洛对急性非ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后的疗效观察与安全性分析[J].中华医学杂志，2017，97（43）：3376-3379.

[8]刘吉园，牛小伟，张益铭，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗前后T波峰末间期的变化过程及其与恶性室性心律失常的关系[J].中国循环杂志，2017，32（2）：132-136.

[9]张涛，蓝县武，麦鸿成，等.替格瑞洛与氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死行介入治疗患者安全性及有效性评估的回顾性分析[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2018，39（1）：74-80.

[10] Sun J，Xiang Q，Li C，et al.Efficacy and safety of novel oral P2Y12 receptor inhibitors in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing PCI： A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Cardiovascular Pharmacology，2017，69（4）：1-6.

[11]何躍辉，王会娟，陈狄.替罗非班对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者心血管内皮功能与血小板活化的影响[J].临床心血管病杂志，2018，28（7）：656-659.

[12]张琳，孙志军，于彤彤，等.血小板平均容积对急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗患者长期预后的影响[J].中国现代医学杂志，2019，29（4）：53-57.

[13]耿涛，宋志远，王炳勋，等.联合应用血栓抽吸及冠状动脉内注射替罗非班的安全性和有效性[J].重庆医学，2018，20（2）：211-213.

[14]崔凡凡，靳奥洁，李艳玲，等.替罗非班联合双抗治疗进展性脑卒中的疗效观察[J].中国现代医学杂志，2019，29（16）：69-74.

[15]卢梓添，杨溶海.强化他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后近期的预后效果分析[J].中国医学创新，2019，16（23）：48-51.

[16]王金花，李建国.PLR及血清CysC与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者冠状动脉病变严重程度的相关性研究[J].中国医学创新，2018，15（25）：26-29.

[17] Fournier S，Muller O，Benedetto U，et al.Circadian dependence of manual thrombus aspiration benefit in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Clinical Research in Cardiology，2017，107（12）：1-9.

[18]何峰，孙小强，张善春，等.替罗非班联合血栓抽吸对老年ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后心肌再灌注及无复流的影响[J].中华老年医学杂志，2019，38（2）：128-132.

[19]王昆，李飞，康丽娜，等.急性前壁心肌梗死患者急诊PCI时联合冠状动脉内综合血栓减负的疗效[J].中国动脉硬化杂志，2019，28（7）：599-605.

[20] Vakili H，Shirazi M，Charkhkar M，et al.Correlation of Platelet to Lymphocyte Ratio （PLR） and Neutrophil to Lymphocyte Ratio （NLR） with TIMI Frame Count in STEMI[J].European Journal of Clinical Investigation，2017，47（4）：322-327.

（收稿日期：2020-02-19） （本文编辑：张爽）