B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术在上尿路结石合并尿脓毒血症中的临床应用价值

李荣均 苏劲强 欧红运 冯少林 邱旻文 郭晓敏

【摘要】 目的：觀察B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术在上尿路结石合并尿脓毒血症中的临床应用价值。方法：选取2014年1月-2019年11月本院收治的60例上尿路结石合并尿脓毒血症患者，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组采用经膀胱镜下置入双J管引流术，观察组采用B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术，观察对比两组患者的临床效果。结果：两组手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第7天，两组的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均较术前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组的Scr、BUN、WBC、CRP、PCT水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第3天，观察组的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）;两组术后第3、7天的VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;且两组术后第7天的VAS评分均低于术后第3天，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的引流成功率和术后复发尿脓毒血症率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术可减少住院费用，改善患者的肾功能和感染状态，术后疼痛较轻，并发症发生率较低，值得临床推广应用。

【关键词】 B超 局麻 经皮肾穿刺造瘘引流术 上尿路结石 尿脓毒血症

[Abstract] Objective： To observe the clinical value of percutaneous nephrostomy and drainage under the guidance of B-ultrasound in the treatment of upper urinary calculi with urosepsis. Method： From January 2014 to November 2019， 60 patients with upper urinary tract calculi combined with urosepsis were selected， they were randomly divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with double J tube drainage under cystoscope， and the observation group was treated with local anesthesia and percutaneous nephrostomy and drainage under the guidance of B-ultrasound. The clinical effect of the two groups were observed and compared. Result： There were no significant differences in operation time and hospital stay between the two groups （P>0.05）， the hospitalization expense of the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. On the 7th day after surgery， Scr， BUN， WBC， CRP and PCT levels in both groups were significantly lower than those before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）， while Scr， BUN， WBC， CRP and PCT levels in the observation group were significantly lower than those in the control group， all with statistically significant differences （P<0.05）. On the third day after surgery， VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）; VAS scores on day 3 and 7 after surgery were lower in both groups than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; moreover， VAS score on the 7th day after surgery was lower than that on the 3rd day after surgery in both groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the success rate of drainage and the rate of recurrent urinary sepsis after surgery （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound-guided local percutaneous nephrostomy and drainage can reduce hospitalization expenses， improve renal function and infection status of patients， with less postoperative pain and lower incidence of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] B-ultrasound Local anesthesia Percutaneous nephrostomy and drainage Upper urinary calculi Urosepsis

First-authors address： The Peoples Hospital of Qingxin District Qingyuan City， Qingyuan 511800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.003

肾或输尿管结石又称上尿路结石，当结石位于肾脏时，患者一般无明显症状，若存在肾积水则会有腰部隐痛或钝痛，当结石位于输尿管时，患者会出现腰背部剧烈绞痛，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状[1]。由于上尿路结石患者的肾盂内压力升高和肾功能受损，抗生素通常很难通过血液达到病变部位，因此单纯抗感染治疗效果并不理想[2-3]。近年来，B超引导技术以其安全、可视、高效性的优势，已广泛应用于临床[4]。本研究旨在观察B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术在上尿路结石合并尿脓毒血症的效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2019年11月本院收治的上尿路结石合并尿脓毒血症患者60例，纳入标准：（1）年龄>18岁。（2）符合《吴阶平泌尿外科学》中关于上尿路结石的诊断标准：腰腹部疼痛伴寒战、发热，肾区叩击痛，尿常规隐血或白细胞，经B超或腹部X线及CT等影像学检查可见肾或输尿管结石梗阻伴肾积液[5]。（3）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》中关于尿脓毒血症的诊断标准：①体温<36 ℃或体温>38 ℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min，或PaCO2<32.25 mm Hg;④白细胞计数<4×109/L或白细胞计数>12×109/L。上述4项标准符合2项或2项以上者诊断成立[6]。（4）均具有手术指征。排除标准：（1）合并多脏器功能衰竭;（2）凝血功能障碍者;（3）合并泌尿系统以外的原发感染性疾病;（4）合并免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制剂;（5）合并恶性肿瘤患者;（6）难以耐受手术或麻醉药物过敏者;（7）哺乳期或妊娠期妇女。将患者随机分为对照组和观察组，每组30例。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署手術知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均在术前进行泌尿系CT检查，以了解结石大小、位置、分布，肾积液情况及CT值。对于危重患者，积极采取措施，改善患者全身情况，如纠正贫血、治疗败血症和尿毒症，纠正水、电解质、酸碱平衡失调等，应用碳青霉烯类或头孢抗生素预防、治疗感染，并及早进行有效的液体复苏治疗。在患者进入手术室后建立静脉通道，密切监测各项指标变化。

1.2.1 对照组 采用经膀胱镜下置入双J管引流术，具体步骤：（1）患者取膀胱截石位，尿道表面局部麻醉后，经尿道口置入尿道膀胱镜;（2）经膀胱镜将导丝先置入患侧输尿管内，距尿道口约25 cm处，后沿导丝推入5F或6F或7F双J管;（3）若导入过程中遇结石嵌顿，应加用基础麻醉，先在尿道膀胱镜观察下置入F6输尿管导管，小心将结石推离嵌顿处，再在导丝引导下置入5F或6F或7F双J管;（4）取出导丝，双J管留置于输尿管内，膀胱内可见双J管末端盘曲于膀胱内。

1.2.2 观察组 采用B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术，具体步骤：（1）患者取俯卧位，采用数字化超声显现诊断仪CTS-360A（汕头市超声仪器研究所有限公司提供，粤食药监械准字2006第2230263号）观察肾或输尿管结石与肾积液关系;（2）常规消毒铺巾，在B超实时引导下再次确定目标肾盏及穿刺进针点，使用1%盐酸利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022839）局部麻醉待穿刺区域，在B超引导下将18G穿刺针穿刺进入目标肾盏，拔出针芯，可见混浊脓性尿液流出，确定针尖进入肾盏后，沿针管送进导丝;（3）尖刀切开皮肤，应用F14或F16带peel-away鞘的肾筋膜筋膜扩张器对造瘘口进行扩张，放置F14或F16肾造瘘管引流脓液并缝针固定;（4）术中留取脓性尿液送尿液细菌培养。

两组患者待临床症状消失、复查感染指标恢复正常、脓尿转清后，方可行Ⅱ期碎石取石术治疗，解除上尿路梗阻。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者手术时间、住院时间和住院费用;（2）对患者术前和术后第7天的血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（BUN）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）进行检测，试剂均为仪器专用配套试剂，操作严格按照说明书要求;（3）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者术前和术后第3、7天的疼痛程度进行评定，0～10分，评分越低表示患者疼痛越轻微[7];（4）随访3个月，记录引流成功率、术后复发尿脓毒血症率和术后并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男12例，女18例，年龄28～70岁，平均（50.57±10.73）岁;单侧结石22例，双侧结石8例。观察组男13例，女17例，年龄25～72岁，平均（51.10±11.62）岁;单侧结石20例，双侧结石10例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间、住院时间和住院费用比较 两组手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组肾功能指标与感染指标比较 术前，两组Scr、BUN、WBC、CRP、PCT水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后第7天，两组的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均较术前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组VAS评分比较 术前和术后第7天，两组的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后第3天，观察组的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）。两组术后第3、7天的VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;且两组术后第7天的VAS评分均低于术后第3天，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组引流成功率、术后复发尿脓毒血症率和术后并发症发生率比较 随访期间，两组的引流成功率和术后复发尿脓毒血症率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组出现4例血尿（13.33%），2例膀胱刺激征（6.67%），1例感染性休克（3.33%），2例泌尿系统感染（6.67%），观察组仅出现2例血尿（6.67%），两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

上尿路结石合并尿脓毒血症是泌尿外科常见急症，属于泌尿系统感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[8]，病死率高，医疗花费巨大，严重者可危及生命。目前，采取引流感染尿液是治疗的关键，其中双J管置入的引流方式最为常见[9]，但对于嵌顿结石双J管较难通过，强行操作可能会穿透输尿管壁，导致输尿管损伤，增加患者住院费用[10]。而本研究中采用B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术的观察组在减少住院费用方面具有一定优势。

传统经皮肾穿刺造瘘引流术是一种高位尿流改道的方法，手术过程中对医师肾穿刺与扩张深度的考验较高，B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术在B超监视下能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置[11]，增加了经皮肾穿刺的灵活性和准確性，避免造成失血过多或因穿刺点过深导致通道对侧肾组织损伤[12]，更加安全有效。相关研究表明，Scr、BUN是反映肾功能的常用指标，Scr和BUN水平越高表示肾损伤程度越严重[13]，WBC、CRP和PCT是理想的炎症感染指标，对判断炎症程度具有重要意义[14]。本研究中观察组在术后第7天的Scr、BUN、WBC、CRP和PCT水平均较对照组理想，说明B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术，能够快速有效引流脓尿[15]，减轻患者的肾功能损伤，改善感染状态，避免患者发生脓毒症休克[16-17]。

本研究对两组患者的VAS评分进行观察比较，结果显示，两组患者术后第3、7天的VAS评分均较术前显著降低，观察组术后第3天的VAS评分明显优于对照组，但观察组术后第7天的VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术的术后疼痛较轻，这可能与观察组采用B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术，避免了强行操作对机体造成不必要的损伤有关[18-22]，但随着患者身体的逐渐恢复，两组的VAS评分已在术后第7天基本保持持平状态。此外，观察组发生血尿、泌尿系统感染等并发症发生率较低，两组的引流成功率和术后复发尿脓毒血症率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这也与李法江等[23]研究结果相一致。同时，本研究存在样本量相对较少、研究时间较短等不足之处，在今后的研究过程中，还应增加样本量和研究时间，对B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术的预后效果和合理性做进一步研究。

综上所述，B超引导下局麻经皮肾穿刺造瘘引流术可有效减少住院费用，改善患者的肾功能和感染状态，术后疼痛较轻，值得临床推广应用。

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