腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效研究

雷俊

（南通市第一人民医院，江苏 南通，226000）

随着现代社会的不断发展，人们的生活方式和饮食习惯逐渐发生了很大的变化，这也在一定程度上导致胆总管结石患者的数量不断增加。临床上治疗胆总管结石，主要采用的是手术疗法。而开腹手术又是该领域的创痛手术范式，也是在过去很长一段时间内的主要手术形式[1]。传统开腹手术经过上百年的发展，在治疗胆总管结石方面的效果是能够得到保障的，但是开腹手术也有其固有的缺点无法克服。因为开腹手术对患者的创伤非常大，所以患者在术后需要较长时间的恢复，并且容易引发各种术后并发症；对于年龄较大，机体较弱的患者，恢复相当缓慢，甚至无法耐受[2]。随着医学科技的不断发展，微创技术逐渐成熟并在很多领域中得到广泛应用。所以在能够确保疗效的前提下，微创手术对于患者来说无疑是更好的选择[3]。特别是各种内镜技术的不断发展，使得不同种类内镜能够相互弥补融合，从而对手术效果起到进一步改善的作用。腹腔镜联合胆道镜就是治疗胆总管结石的一种新型微创手术，这种手术能够克服开腹手术的诸多缺陷，在较小手术切口的状况下能够避免对患者造成较大创伤，这样在保障手术效果的前提下，疗效也能够得到显著的改善。为了对腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效有更加清楚的认识，我院展开此次临床疗效，现就此报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2019年12月期间，在我院接受治疗的120例胆总管结石患者为对象展开此次临床研究，所有患者均经过B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查证实为胆总管结石。依照随机数字表法将所有患者分为两组，参考组（n=60）采用传统开腹术治疗，研究组（n=60）采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗。参考组中，男34例，女26例；年龄34～62岁，平均（55.4±10.2）岁；胆总管结石数≤2枚31例，3～5枚29例；结石直径0.5～2.1cm，平均（1.3±0.4）cm；胆总管内径1.0～2.3cm，平均（1.6±0.5）cm；病程2～24个月，平均（11.3±1.9）个月。研究组中，男35例，女25例；年龄35～60岁，平均（55.8±10.5）岁；胆总管结石数≤2枚40例，3～5枚20例；结石直径最小0.5～2.2cm，平均（1.4±0.5）cm；胆总管内径1.1～2.3cm，平均（1.7±0.4）cm；病程3～25个月，平均（11.6±1.7）个月。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已经通过本院伦理委员会批准，并与患者或者患者家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次以B超、CT、MRCP检查证实为胆总管结石，且手术结果证实影像学结果正确者；②无既往胃部、十二指肠、肝胆系统等外科手术治疗史者。排除标准：①有肝胆系统恶性病变以及息肉、胆道蛔虫等病变；②合并有心脏病、胰腺癌、胰腺炎、糖尿病、高血压等疾病者；③有胆道化脓性炎症以及肝胆系统急性炎症者。

1.3 方法 两组患者术前12h禁食、禁饮，进行常规化验检查，均采用气管插管静脉复合麻醉，常规监测各项生命体征，手术操作均由技术娴熟的医师完成。参考组患者接受传统开腹手术治疗，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口，切口长度约12～15cm，逐层入腹。常规探查腹腔。手术方式为胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术。术后检查是否存在胆汁渗漏、是否有活动性出血，常规缝合切口，术毕。研究组患者接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗，具体步骤为：患者取头高足低位，身体向左侧倾斜约15°～30°。在患者脐下缘做长约1cm的小切口，常规建立气腹并腹腔镜下腹腔探查，腹内压控制在12～14mmHg。腹腔镜手术以标准四孔法进行，以超声刀或者电凝刀将胆总管切开，胆囊也可先不离断或者留下有一定长度的胆囊管，以牵拉切开胆总管。可旋转性弯式鸭嘴钳由剑突下主操作孔置入，并以其进行胆总管探查、取石；而后，置入纤维胆道镜进一步取石，并对胆总管进行认真探查，确认无结石残留后，常规留置T型管引流。常规缝合切口，术毕。

1.4 观察指标 （1）对比两组患者的手术相关指标，主要包括手术时间、切口长度、术中出血量；（2）对比两患者的术后恢复情况，主要包括手术禁食时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间和总住院时间。（3）对比两组患者的不良反应状况。

1.5 统计学方法 使用SPSS20.0对研究中两组患者的相关指标展开统计分析，计量数据运用t检验，计数数据运用χ2检验，以P＜0.05作为差异具有统计学意义的判断标准。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 如下表1中数据所示，两组患者的手术时间没有显著差异，P＞0.05；但接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗的研究组患者的手术切口长度（0.9±0.4）cm，术中出血量（48.9±10.7）ml均显著小于参考组患者，差异有统计学意义，P＜0.05.

2.2 两组患者术后恢复状况对比 如下表2中数据所示，接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗的研究组患者的手术禁食时间（2.0±0.8）d，术后首次下床时间（2.2±0.9）d，术后首次排气时间（1.8±0.8）d，总住院时间（10.3±1.6）d，均显著短于接受传统开腹手术治疗的研究组患者，P＜0.05。

2.3 两组患者的不良反应状况对比 如下表3中数据所示，接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗的研究组患者的术后并发症发生率5.0%显著低于参考组患者的20%，差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 两组患者手术相关指标对比

表2 两组患者术后恢复状况对比

表3 两组患者的不良反应状况对比

3 讨论

对于胆总管结石的治疗，外科手术疗法是最主要的治疗方法。手术治疗的常规操作基本能都是以清除结石、去除病灶、解除梗阻、畅通引流等等，这也是胆总管结石手术治疗的主要原则。传统开腹手术基本都是实施胆囊切除结合胆总管切开，从而将结石取出，最后再实施T型管引流。这一手术在临床上已经有很长一段时间的临床应用和改善，具有相对非常稳定的治疗效果，而且手术也具有一定的安全性，且对各种证型有较广的适应性。然而，这一手术也具有其显著的缺陷，因为手术过程中需要对患者的身体造成很大的手术创口，所以患者术后恢复往往需要较长的时间，而且在这一段时间也容易发生各种感染，不但会延缓切口愈合，甚至可能会造成患者的疾病恶化。另外，过长的住院时间，对于患者来说也意味着很大的经济负担。另外对于老年患者来说，其本身免疫能力较弱，再加上身体机能退化，所以手术风险相对较高。这也是传统开腹手术治疗中遇到的主要问题[4]。

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，是近年来逐渐得到广泛应用的一种微创手术方法。相比于传统开腹手术，这一手术方法在以下几方面有非常显著的优势：首先，腹腔镜联合胆道镜手术切口较小，所以能够有效预防患者伤口的感染，特别是对于合并糖尿病患者、肥胖患者来说，这方面的优势会更加显著，不但能够让患者的痛苦减轻，而且也有助于术后恢复。其次，采用腹腔镜联合胆道镜手术，能够最大程度的减轻手术对腹腔脏器的影响，避免出现术中肠梗阻、肠粘连等，也有利于患者术后肠胃恢复。再次，腹腔镜联合胆道镜手术对患者胆道的刺激会更加微弱，避免出现术后水肿的不良症状。最后，能够最大程度的保留患者的十二指肠乳头括约肌功能，进一步降低并发症出现概率。另外，患者接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗，住院时间大大缩短，能够帮助患者减轻经济负担。需要指出的是，腹腔镜联合胆道镜手术在实际应用中也有一定的局限性，比如医师在镜下操作，因为没有触摸感所以也在一定程度上增加了难度，另外镜下操作对精准度的要求也要更高，所以对于医师也有较高的要求[5]。

在本次研究中，两组患者的手术时间没有显著差异，P＞0.05；但接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗的研究组患者的手术切口长度（0.9±0.4）cm，术中出血量（48.9±10.7）ml均显著小于参考组患者，差异有统计学意义，P＜0.05。同时，研究组患者的手术禁食时间（2.0±0.8）d，术后首次下床时间（2.2±0.9）d，术后首次排气时间（1.8±0.8）d，总住院时间（10.3±1.6）d，均显著短于接受传统开腹手术治疗的研究组患者，P＜0.05。研究组患者的术后并发症发生率5.0%显著低于参考组患者的20%，P＜0.05。

综上所述，相比于采用传统开腹手术治疗胆总管结石，采用腹腔镜联合胆道镜实施治疗，能够有效改善手术效果，不但手术时间更快，术中出血量更少，而且患者术中术后的并发症可以得到有效控制，对患者的术后康复有非常积极的意义。可在临床上予以广泛推广。