末段可弯曲肾镜与经皮肾镜治疗上尿路结石的效果对比

林伟明 邱晓拂 李碧君

近年来，由于人们饮食习惯的变化，上尿路结石的患病率呈逐年增长的趋势。患者主要表现为疼痛和血尿，若治疗不及时，上尿路结石将进展为肾积水、甚至尿毒症，严重危害患者的生命健康［1］。目前临床上治疗上尿路结石的常规方法是经皮肾镜碎石术，该手术具有微创、术后疼痛轻、恢复快等优点，但出血、感染等并发症高，手术操作难度较大［2］。随着医疗技术的不断进步，近年来末段可弯曲肾镜（孙氏镜）作为一种软硬一体的新型输尿管镜，具有金属外鞘回缩和末端双向弯曲的特性，在处理上尿路结石上有良好效果［3］。目前已有许多文献报道了这两种手术的疗效，但对于孙氏镜碎石术引起人体应激反应的研究较少。因此，本研究主要探讨孙氏镜和经皮肾镜治疗上尿路结石的效果，具体内容如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性选取2017 年1 月至2019 年11 月我院及广东省第二人民医院收治的上尿路结石患者70 例作为研究对象，根据手术方式不同分为观察组（n=37）和对照组（n=33）。纳入标准：通过影像学检查确认为上尿路结石患者；具有手术治疗指征；年龄≥18 岁；临床资料完整；签署医院伦理委员会通过的知情同意书。排除标准：年龄<18 岁；术前合并发热、脓尿者；肾脏合并其他严重疾病；心、肝等重要器官严重障碍者；精神疾病、沟通障碍者。观察组男性22 例，女性15 例，年龄23-75 岁，平均年龄（48.61±11.75）岁，结石直径0.8-2.5 cm，平均直径（2.15±0.65）cm，其中左侧20 例，右侧17 例。对照组男性20 例，女性13 例，年龄21-78 岁，平均年龄（49.47±12.36）岁，结石直径1.1-2.8 cm，平均直径（2.07±0.58）cm，其中左侧17 例，右侧16 例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 方法（1）孙氏镜碎石术：患者行静脉全麻或腰硬联合麻醉，取截石位，采用F8.7/9.8 孙氏镜（SN-V 型）经尿道外口进入膀胱，采用注射器注水50 mL，维持视野清晰，借助斑马导丝的引导，以硬镜模式进入输尿管内，再逆行至输尿管上段。若是输尿管上段结石，则采用硬镜模式碎石。若结石逆行至肾脏或术前确诊为肾结石，应将孙氏镜移至肾盂输尿管连接处下方约1 cm，回缩外鞘，利用其末端可弯曲的特性，借助手柄部操控感调节弯曲度。探查到结石位置后，在操作通道置入200 um 钬激光光纤，设置参数为20-25 Hz、0.6-1.0 J，将结石粉碎至<0.3 cm，退镜，留置双J 管，16/18F 三腔尿管。⑵经皮肾镜碎石术：患者行硬膜外麻醉，取截石位，经尿道将输尿管镜置入患者膀胱，通过输尿管镜找到患者输尿管口，将输尿导管逆行插入患侧肾盂，并插入尿管，固定。患者取俯卧位，抬高腰部，借助导管推入人工肾积水，结合结石位置和肾积水情况选择穿刺点，通常位于第11 肋间和第12 肋下、肩胛下线和腋后线间的位置，在超声引导下进行穿刺，若穿刺针上有尿液喷出则说明穿刺点正确。之后顺着穿刺针置入斑马导丝，切开皮肤约0.9 cm。再应用筋膜扩张器自8F-24F 扩张，并置入鞘管。采用钬激光光纤碎石，再通过灌注2 生理盐水将碎石冲洗出鞘管。（3）分别于术前、术后1d 抽取患者静脉血5 mL，离心后取上清液于-20℃冰箱中保存备用。采用免疫浊度分析法检测C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用放射免疫法检测皮质醇（Cortisol，Cor）水平。术后1 个月采用超声观察患者的结石情况情况。

1.3 观察指标⑴对比两组患者手术时间、术后住院时间、结石清除率；⑵对比术前和术后1d 两组患者血清CRP、Cor 水平；⑶对比两组患者术后感染、发热、出血等并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，两组计量资料的比较采用t检验；计数资料用百分比表示，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标对比见表1。

表1 两组患者围手术期指标对比

2.2 术前和术后1 d两组患者血清CRP、Cor水平对比见表2。

表2 术前和术后1 d 两组患者血清CRP、Cor 水平对比

2.3 两组患者术后并发症情况对比见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比［n（%）］

3 讨 论

泌尿系统结石是泌尿外科常见疾病，每100 个人中就有1-5 人患过该疾病，其中发病率最高的是上尿路结石［4］。发病原因是人体尿液中盐类物质过于饱和，而抑制晶体形成的物质不足所致［5］。经皮肾镜碎石术是目前临床上治疗上尿路结石的主要方式之一，该手术是通过建立皮肾通道（一条经皮肤穿入肾盂肾盏内的通道），借助肾镜进行体内碎石和取石的微创技术，具有结石清除率高、手术时间短等优点［6］。但微创并非无创，经皮肾镜碎石术仍对人体有较大的侵入性，在肾脏穿刺、扩张通道等过程中均会对人体组织造成一定的损伤，从而导致肺水肿、脓毒症等并发症以及增加术中出血量［7］。

孙氏镜是世界上首款软、硬一体的输尿管镜，其结合了末端可弯曲的镜体与具有伸缩性的金属外鞘，兼具了双向弯曲及同轴转向的功能，同时还具有操作简便、晶体纤细、视野清晰等优点，在治疗上尿路结石上受到临床医生的广泛关注［8］。同时孙氏镜在直视下入镜，更有效减小了对输尿管的损害，且无需输尿管进行辅助扩张，减少了并发症。本研究结果表明，观察组患者手术时间、术后住院时间及并发症发生率明显低于对照组，提示孙氏镜碎石术在治疗上尿路结石上安全可靠，并发症低，可缩短患者恢复时间，与上述言论具有一致性。

除了结石清除效果，本研究还从机体应激反应方面对两种手术进行了对比。手术作为应激原可刺激机体，因此机体产生应激反应的程度与手术创伤程度、范围有关。CRP 是组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，具有激活补体和加强吞噬细胞功能的作用，也参与炎症反应的调节。CRP 在早期提示机体损伤程度上敏感度较高，其表达水平与机体损伤呈正相关，也与后期并发症有关。Cor 是反映机体应激反应程度的敏感性指标，且与刺激强度的大小及刺激持续时间的长短成正比例。本研究结果表明，术后1d 两组患者血清CRP、Cor 水平较术前显著升高，且观察组患者CRP、Cor 水平较对照组低，说明两种手术因其创伤因素均引起了患者的应激反应，而孙氏镜由于其软、硬镜一体的独特优势，极大程度地较少了机体损伤，因而引起的应激反应较小。

综上所述，相较于经皮肾镜，孙氏镜治疗上尿路结石的手术时间更短，对人体的损伤更小，引起应激反应更小，术后并发症低，更有利于患者康复。