对比三种麻醉方式用于腹膜透析置管术的效果

杨雪莹 陈美贤 徐永腾

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代疗法之一，目前临床上腹膜透析置管术的麻醉方法通常为全身麻醉及超声引导下腹横肌平面阻滞（trans⁃versus abdominis plane block，TAPB）。全身麻醉分为气管导管及喉罩全麻，近年快速发展的超声引导下TAPB 安全且有效［1-2］，三者均为腹膜透析置管术的主要麻醉方式，但国内目前尚无三者随机对照试验结果报道，故本研究旨在对比气管导管全麻、喉罩全麻及超声引导下TAPB 用于腹膜透析置管术的临床效果，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料我院拟行腹膜透析置管术的终末期肾病患者60 例，年龄18-65 岁，体重45-80 kg，ASA 分级Ⅱ-Ⅲ级，随机分为气管导管组、喉罩组与TAPB 组，各20 例。本研究经医院伦理委员会批准，研究内容已告知患者知情同意。排除标准：麻醉药物过敏，麻醉区域皮肤感染，言语或精神障碍者等不合作者，有返流误吸风险者，未控制的急性并发症如急性心衰、呼吸衰竭。

1.2 麻醉方法术前患者常规禁食禁饮。入室后行生命体征监测，鼻导管吸氧3 L/min。气管导管组及喉罩组：两组患者采用静脉注射丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg 进行麻醉诱导，面罩通气后插入气管导管或置入医用双腔喉罩行机械通气。术中给予七氟烷、瑞芬太尼，间断静注顺阿曲库铵维持麻醉，维持BIS 值40-50，泵注去甲肾上腺素维持血压范围在入室血压±20%，出现心动过缓予阿托品纠正。术毕转入麻醉恢复室复苏。TAPB方法：参考文献［3］方法行TAPB，每侧注入0.5%罗哌卡因20 ml。需行双侧TAPB 者以同样方法进行另一侧TAPB。

1.3 观察指标观察三组患者入室时（T0）、麻醉完成后即刻（T1）、手术开始时（T2）、手术结束后（T3）的MBP 和HR 变化；记录术中去甲肾上腺素及阿托品用量、手术时间、总麻醉时间（患者入室至清醒返回病房时间）、术后VAS 评分（术后2 h、6 h、12 h）、术后曲马多用量、术后咽喉不适、恶心呕吐发生例数、患者及手术医生麻醉满意度。

1.4 统计方法采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以（x ± s）表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；有序计数资料采用秩和检验，无序计数资料采用Fisher 确切概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者年龄、性别、体质量指数、术前肌酐（Scr）比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1 三组患者MBP、HR比较见表1。

表1 三组患者MBP 与HR 比较（±s）

表1 三组患者MBP 与HR 比较（±s）

注：与T0 时比较，*P<0.05；与气管导管组比较，#P<0.05；与喉罩组比较，△P<0.05。

组别气管导管组喉罩组TAPB 组MBP（mmHg）HR（次/min）T0 91.21±6.56 92.92±7.25 92.35±8.41 T1 99.41±9.23*95.26±8.31*#92.57±8.94#△T2 85.86±8.42*88.61±7.37*#92.24±7.62#△T3 80.64±7.96*85.42±6.55*#94.31±7.17#△T0 80.32±4.85 81.24±5.16 80.51±5.34 T1 87.47±6.52*84.13±5.25*#81.64±4.18#△T2 72.32±5.45*75.27±4.93*#79.96±4.80#△T3 70.12±5.65*74.89±5.93*#80.23±5.45#△

2.2 三组患者手术相关结局指标比较见表2。

3 讨 论

多种麻醉方式适用于腹膜透析置管术。全麻具备患者心理创伤小，肌松条件好等优势。既往研究显示超声引导可显著提高腹横肌平面阻滞成功率及阻滞效果，适用于腹部手术，已逐渐应用于子宫切除术、疝修补术等手术中［4］，但尚无研究对比气管内插管全身麻醉、喉罩全身麻醉及TAPB 在腹膜透析术中的效果。

本研究结果显示，气管导管组血流动力学波动较大，血管活性药物使用量多，虽然麻醉诱导过程耗时短，但麻醉恢复室停留时间长致总麻醉时间较另两组久，术后患者2 h-12 h VAS 评分均较其它两组高，术后曲马多使用量是TAPB 组近2倍，术后因气管导管刺激引起的咽喉不适发生比例达30%（喉罩组15%，TAPB 组0%），一位患者由于麻醉费用较高对麻醉评为极不满意，一位患者由于术后恶心呕吐剧烈麻醉满意度为极不满意，手术医生满意度和另外两组无明显差别。喉罩组血流动力学较气管导管组平稳，血管活性药总量减少约三分之一，麻醉时间平均缩短12 min，术后咽喉不适例数减少50%，恶心呕吐例数减少60%，术后疼痛程度、患者及手术医生麻醉满意度与气管导管组无明显差异。TAPB 组阻滞腹部局部神经，生命体征无明显波动，纳入患者均未使用血管活性药，且因无需麻醉复苏，大大缩短了总麻醉时间，术后镇痛效果好，可持续至术后6-12 h，追加曲马多量较全麻的两组减少约50%，同时避免了全麻相关的术后不良反应，患者麻醉满意度高，手术医生满意度与全麻两组无明显差异。对比三种麻醉方式在腹膜透析置管术中的效果，全麻优势在于肌松条件好，手术医生满意度较高，但对于肾功能终末期患者全麻用药多，循环波动大，喉罩全麻对比气管导管全麻不良反应可大大减少，在TAPB 失败病例可优先选用喉罩全麻，与文献［5］中结论一致。本研究中超声引导下TAPB 失败一例转喉罩全麻完成手术。超声引导提供了清晰的视野，提高了神经阻滞成功率，并且维持了稳定的循环，提供术后镇痛，对比全麻方式麻醉时间明显缩短，患者满意度大大提高，手术医生满意度无明显差异。另外本研究在超声引导下进行TAPB 未发生任何相关并发症，其与文献［6］研究的结果一致。

表2 三组患者手术相关结局指标比较（±s）

表2 三组患者手术相关结局指标比较（±s）

注：a：Fisher 确切概率法；b：秩和检验；c：计算时排除TAPB 组转全麻组数据1 例；d：患者或手术医生麻醉满意度为（极不满意/基本满意/较满意/十分满意）；与气管导管组比较，*P<0.05；与喉罩组比较，#P<0.05。

结局指标去甲肾上腺素（mg）阿托品（mg）手术时间（min）总麻醉时间（min）术后VAS 评分术后2 小时术后6 小时术后12 小时术后曲马多用量（mg）术后咽喉不适（例）a术后恶心呕吐（例）a患者麻醉满意度bd手术医生麻醉满意度bd气管导管组1.21±0.42 0.36±0.12 121.57±21.25 194.14±32.68喉罩组0.82±0.35*0.26±0.15*123.13±22.58 181.47±28.85*TAPB 组c 0.00*#0.00*#125.72±23.17 161.83±25.49*#3.52±1.01 3.34±1.27 2.15±0.86 230.32±50.44 3.45±1.17 3.28±0.94 2.12±0.64 235.56±52.38 1.93±0.88*#2.30±0.64*#2.09±0.53 125.73±36.71*#6 5 3*0*#2*0*#0/0/5/14*#0/1/6/12 2/1/7/10 0/0/7/13 1/1/7/11 0/0/8/12

综上所述，本研究认为超声引导下腹横肌平面阻滞可作为腹膜透析置管术安全、有效的麻醉方式之一，对合并严重心、肺功能异常的肾功能不全患者更有优势［7］。对于神经阻滞失败需改全麻病例，喉罩全麻相比于气管导管全麻用药少，循环更加稳定，更有优势。但本研究为单中心、小样本研究，存在局限性。