中国乳腺癌乳房重建改型手术的横断面调查

吴 可，修秉虬，郭 瑢，张 琪，李 伦，杨犇龙，王 嘉，苏永辉，季玮儒，邵鼎轶，邵志敏，吴 炅

（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，手术是乳腺癌综合诊疗的主要方法之一。乳腺癌的外科治疗正向兼顾肿瘤治疗和术后形体完整、生活质量的术式转变。无法保留乳房的病人在全乳切除术后，可选择乳房重建手术，恢复形体完整和对称。在美国，乳腺癌术后乳房重建率从1995年的8%提高到2013年的41%[1]。2017年完成的一次横断面调查研究表明，国内110家医院的乳房重建比例已达到10.7%[2]。

乳房重建术后往往伴随着乳头的缺失、乳房不对称等一系列问题。有研究指出，乳头乳晕缺失会对病人造成极大的心理压力[3]。研究还发现乳头重建与病人自我接纳有关[4]。因此，乳房重建往往还涉及一些修整手术，包括脂肪移植、乳头重建、对侧乳房的对称性手术等。其目的主要是改进术后乳房的外形、轮廓和对称性，重建乳房以提高病人生活质量与心理健康。

目前，国内尚缺乏针对乳腺癌病人乳房重建术后改型手术的研究。本研究拟通过调查全国110家医院的乳房重建改型手术，以了解我国乳房重建改型手术的实施情况，为专科医师培训和专家共识提供参考，也为今后提升乳腺癌术后乳房重建的整体质量奠定基础。

临床资料与方法

一、资料获取

本研究由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专业委员会办公室发布调研项目通知函。根据第三方调查数据，在全国范围内筛查出乳腺癌年手术量超过200例的医院200余家，考虑地域、医院级别等因素，从中选择110家医院。这些医院有广泛的代表性，遍布除港澳台地区、西藏和青海外全国29个省、自治区和直辖市，包括综合性医院和肿瘤、妇幼专科医院。

本次调研采用问卷形式。关于改型手术的问题分为三部分：乳头重建、脂肪移植及对称性手术，其中乳头重建和对称性手术各8题，脂肪移植5题。问卷中大部分问题为单项选择，少数为多选或开放性问题。

项目于2018年7月启动，文字版问卷设计后，由第三方完成电子问卷设计，通过邮件发给受访者。受访者均为参与调查的医院指定人员，充分掌握所在医院与科室的情况和工作量数据，并通过医院信息系统查询问卷所需材料。在填报问卷之前，各受访者均接受培训。填报完成后，如需对填报的数据进行修改，可向数据管理方提出申请，并完成修改。本研究时间范围为2017年1月1日至2017年12月31日。需指出的是，基线设定的110家医院中，105家（95%）参与此项调研工作，5家（5%）因各种原因无法完成调研工作。笔者另外选取5家医院作为候补完成调研数据填报。所有数据在2018年9月7日前完成。

二、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。相关因素对改型手术开展的影响采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、调查对象整体情况

本研究参与医院共110家。按医院性质分，大部分医院为三甲医院107家（97.3%），综合性医院81家（73.6%），教学医院 97家（88.2%）。 按地域划分，华东地区最多（38家），华北其次（20家）。96家医院已实施乳房重建术，87家开展乳房重建术后改型手术。

二、受访医院乳房重建术后改型手术开展规模及其影响因素

本研究110家医院中，已开展乳头重建的医院有 55家（50.0%），脂肪移植有 41家（37.3%），对称性手术有64家（58.2%）。3种改型手术在不同地区以及经济发展水平间差异无统计学意义。不过，乳头重建、对称性手术与医院的手术量相关，乳腺癌手术量越大，进行乳头重建（P=0.01）及对称性手术（P＜0.01）的比例越高（见表 1）。

在52家开展2种或2种以上改型手术的医院中，开展乳头重建和对称性手术，乳头重建和脂肪移植，脂肪移植和对称性手术的医院分别有42、26、26家。有21家同时开展3种改型手术。受访医院年手术量越大，同时进行≥2种改型手术的比例越大（P≤0.01）（见表 2）。

三、乳头重建手术调研结果

在开展乳头重建的医院中，实际进行乳头重建的病人比例较低，69.1%（38/55）的医院低于10%。在手术时间的选择上，67.3%（37/55）的医院乳头重建和乳房重建的时间间隔在3～9个月，1～3个月和9个月以上的分别为 9.1%（5/55）、23.6%（13/55）。 乳头重建术式中，91.0%（50/55）的医院应用植入物的病人比例低于10%，92.7%（51/55）的医院采用对侧乳头游离移植的比例低于5%。乳头重建术后接受乳头乳晕纹身的比例较低，67.3%（37/55）的医院低于30%。无植入行乳头重建的病人乳头凸度下降的程度显著高于使用植入物行乳头重建者（P＜0.05）。

四、脂肪移植手术调研结果

乳房重建中的脂肪移植通常抽吸或切取腹部或大腿内侧的脂肪组织，经过离心法等纯化处理后注射入术后乳房。开展脂肪移植的医院中，实际行脂肪移植的比例很低，82.9%（34/41）的医院行脂肪移植的病人比例低于10%。关于脂肪移植的用途，主要用于修复乳房肿瘤切除后的局部畸形（29/41，70.7%）和重建术后改善外形和体积（32/41，78.0%）。

表1 不同影响因素与开展改型手术之间的关系

五、对称性手术调研结果

在开展对称性手术的医院中，有65.6%（42/64）的受访医院认为需对称性手术的病人比例高于20%，不过有高达75.0%（48/64）的医院实际行对称性手术的病人不到10%。

对于对称性手术方案的选择，同期实施的医院呈两极分布，48.4%（31/64）的医院中病人比例低于10%，而40.6%（26/64）的医院中病人比例高于50%。对于分期实施的对称性手术，64.1%（41/64）的医院病人比例低于10%。总体上，同期实施的比例高于分期实施（P=0.02）。

针对对称性手术的3种类型（隆乳、缩乳提升、乳房提升）中，缩乳提升和乳房提升比隆乳多，但差异无统计学意义（P=0.24）。无论是缩乳提升还是乳房提升，均有一半左右（缩乳提升：33/64，51.6%；乳房提升：31/64，48.4%）的医院病人比例高于10%。64.1%（41家）的受访医院对称性隆乳手术占比小于10%。

讨 论

乳腺癌乳房重建术后改型手术是乳房重建的重要组成部分，在国内起步较晚。目前尚无针对该类手术开展有规模的调查研究。本研究进行3种改型手术的病人在所有乳腺癌病人的比例大多低于10%。国外一项针对682例接受植入物乳房重建病人的调研中，直接植入假体的病人重建后进行改型手术的比例为20.9%，在扩张器假体植入两步法的病人中为20.3%[5]。另一项系统复习发现，自体腹部皮瓣重建和植入物重建的病人重建后的改型手术率为54%[6]。2013年美国整形外科医师协会成员中，已有62%的医师在乳房重建中使用脂肪移植技术[7]。可见目前国内乳房重建术后改型手术的开展以及实际接受改型手术的病人比例仍与国外发达国家存在差距。

乳房重建术后改型手术的接受度可能受多方面因素的影响。Orr等[8]的研究提示，焦虑情绪（RR=1.34，P=0.006）和双侧乳房重建（RR=1.39，P=0.04）的病人更倾向于自体乳房重建术后改型手术。国内经济、文化、教育水平相对较低也可能造成病人虽符合改型手术指征但仍拒绝改型手术。本研究显示，医师认为需对称性手术的病人比例高于20%，但实际行对称性手术的病人比例低于10%。由此可见，提高改型手术在国内的接受度仍需医师和病人等多方面的努力。

表2 不同影响因素与开展≥2种改型手术的关系

Hurley等[9]的一项针对背阔肌自体重建的研究发现，即刻乳头重建的病人有较高的心理和躯体满意度。中国抗癌协会乳腺癌专委会（CBCS）2018年发表的第1版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识指出，乳头重建技术方法各有利弊，关键在于对病人进行个体化评估[10]。病人行保乳手术、放疗或全乳切除联合即刻乳房重建后，通常在3个月后乳房才能定型，局部修整手术应分步实施。乳头重建作为改型手术的组成部分，应待乳房位置、形态稳定后再实施。本研究显示，在所有进行乳头重建的医院中，约2/3（37/55，67.3%）的受访医院认为乳头重建与乳房重建的平均时间间隔在3～9个月，可见大部分医院在手术时间的选择上符合规范。

脂肪移植在整形外科是常规手术，而本研究以乳腺外科为主，因此实际开展脂肪移植的医院比例较低。一项2017年的研究指出，病人乳房重建后的脂肪移植可显著改善乳房外观及触感、对称性、心理健康以及躯体健康和包容[11]。对于脂肪移植，肿瘤的安全性一直充满争议。尽管体外研究发现脂肪干细胞可能促进乳腺癌细胞的增殖和侵袭能力[12]，但Petit等[13]的回顾性对照研究提出，在保乳术后进行与不进行自体脂肪移植的两组病人中，脂肪移植并未增加同侧乳房复发及远处转移的风险。一项病例对照研究也观察1 197例即刻乳房重建术后复发的病人，并选择972例无复发病人作为对照。结果发现，脂肪移植并非肿瘤复发的风险因素[14]。

Yip等[15]调查了119例病人，研究指出二期对称性手术明显提高手术后对乳房的满意度。另一项研究比较228例对侧乳房对称性手术与325例未行对侧乳房对称性手术的病人。结果发现对侧乳房隆乳在所有对侧乳房的对称性手术中，病人的满意度最高。对侧缩乳及乳房提升术与对照组相比，满意度相似，但身体功能健康评价相比于对照组更低[16]。由此可见，不同对称性术式的病人结果不同。本研究发现国内同期实施对称性手术的比例高于分期实施，主要原因是病人对二次手术的顾虑。对称性手术的时机视情况而定。Smith等[17]指出，对于单侧乳房自体重建的病人，在乳房重建的同时行对称性手术相比于分次手术，并发症和修整手术的发生率较低。

本次调查研究是目前国内针对乳房重建术后改型手术规模较大、内容较全面的现况分析。调查医院充分考虑到地域、医院级别等因素。受访者在填报问卷之前均接受培训，因此本次调研较全面、真实地反映改型手术在我国的开展情况。不过，本次调查研究主要由各受访机构的指定人员完成，可能有一定的主观性。其次，虽然本次调研在设计阶段尽可能考虑了代表性，但研究结果指出医院手术量可能是影响改型手术进行的重要因素。因此最后的数据仍有可能高估了改型手术在国内的开展情况。