三种减重代谢手术后妊娠结局及妊娠期并发症

刘瑞萍，杨宁琍，林士波，管 蔚，梁 辉

（南京医科大学第一附属医院普外科，江苏 南京 210029）

减重代谢手术被认为是一种安全、有效的肥胖治疗方法。近几年来，减重代谢手术在我国得到长足的发展。接受减重代谢手术的病人中超过一半是育龄期女性，大多数减重代谢外科指南建议病人推迟到术后12～18个月妊娠[1-2]。中国育龄期女性接受减重代谢手术以后妊娠结局如何？减重代谢手术是否影响妊娠结果？ 减重代谢术后是否增加围产期并发症的发生率？不同术式之间是否有差异？本研究回顾性分析3种减重代谢手术后病人的妊娠结果，探索减重代谢术后妊娠的规律及妊娠期处理。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2014年1月至2019年12月期间在我院减重代谢手术后育龄期女性的妊娠结果以及产妇和新生儿的基本数据。本研究有3种减重代谢手术方式：胃旁路术 （Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）；袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）；袖状胃切除加空肠旷置术（sleeve gastrectomy+jejunojejunal bypass，SG+JJB）。减重代谢手术后病人按照2019版中国肥胖及糖尿病手术治疗指南[2]定期复查，妊娠后及时报备，多学科跟踪随访。

二、统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用成组设计的t检验。计数资料以例和百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究期间在我院接受减重代谢手术的病人中，有48例育龄期女性妊娠，2例流产。46例减重代谢术后病人共分娩48例新生儿。1例生育两胎，1例人工辅助双胎妊娠。术前体质量指数 （body mass index，BMI）40.92±6.93，术前体重（111.29±18.10） kg。按照中国多囊卵巢综合征的诊断标准，合并多囊卵巢综合征36 例（78.26%）。 孕前体重（74.19±12.62）kg，产前体重 （83.61±11.89）kg，产后 1个月的体重（76.56±11.39） kg。 产前与孕前体重相比，增加(9.41±6.63)kg，产后 1 个月减重（7.52±2.67） kg，产后 1 年体重（75.29±19.37）kg。48例新生儿体重（3.12±0.54）kg。为便于统计，生育两胎的病人以第一胎情况纳入统计。双胎妊娠的病人系RYGB术后行辅助生育试管婴儿技术。新生儿体重分别是2.31 kg和2.14 kg。

一、术前BMI比较

共有 RYGB、SG和 SG+JJB三组。RYGB组16例，术前BMI 41.33±4.88。SG组16例，术前BMI 36.48±5.44。SG+JJB 组 14例，术前 BMI 44.89±7.53。 SG和SG+JJB组共30例，术前BMI 40.40±7.60。RYGB组与SG组比较，差异有统计学意义（t=2.656，P=0.013）。 RYGB 组与 SG+JJB 组比较，差异无统计学意义 （t=-1.579，P=0.126）。SG组与SG+JJB组比较，差异有统计学意义 （t=-3.590，P=0.001）。RYGB组与SG和SG+JJB组比较，差异无统计学意义（t=0.441，P=0.661）。

二、孕前合并症比较

（1）贫血：RYGB组 16例中，贫血 6例，其中1例重度贫血，3例中度贫血，2例轻度贫血。SG组16例中，贫血1例，为轻度贫血。SG+JJB组14例中，贫血5例，其中2例中度贫血，3例轻度贫血。

（2）血清铁蛋白缺乏：RYGB组11例，SG组3例，SG+JJB组6例。

（3）叶酸缺乏：RYGB 组 3例，SG 组 1例，SG+JJB组2例。

（4）维生素D缺乏：RYGB组2例，SG组1例，SG+JJB组2例。

孕前贫血以及血清铁蛋白缺乏，RYGB组与SG组比较，差异均有统计学意义 （χ2=5.430，P=0.032；χ2=4.051，P=0.044)。RYGB 组与 SG+JJB 组比较，差异均无统计学意义。

三、新生儿体重比较

RYGB组16例，不含双胎妊娠，新生儿体重（2.91±0.46）kg。SG 组 16例，新生儿体重 （3.38±0.38）kg。SG+JJB组14例，新生儿体重 （3.13±0.46）kg。SG组和SG+JJB组共30例，新生儿体重（3.27±0.43）kg。RYGB组与 SG 组比较，差异有统计学意义（t=-3.121，P=0.004)。RYGB 组与 SG+JJB组比较，差异无统计学意义（t=-1.270，P=0.214）。SG组与SG+JJB组比较，差异无统计学意义（t=1.652，P=0.110）。RYGB组与SG和SG+JJB组比较，差异有统计学意义（t=-0.216，P=0.012）。

四、孕妇流产和新生儿并发症比较

RYGB组术后2例3次流产，分别发生于术后44、55和60个月。SG+JJB组术后1例1次流产，发生于术后18个月。SG组无术后流产病例。RYGB组与SG+JJB组比较，差异无统计学意义（χ2=0.238，P=0.552）。

RYGB组术后3例新生儿低体重（＜2.5 kg)，妊娠时间分别为术后10、21和36个月。SG+JJB组术后1例新生儿低体重，妊娠时间为术后7个月；1例新生儿出现贫血，妊娠时间为术后3个月。SG组无新生儿低体重，有1例巨大儿（＞4 kg），妊娠时间为术后18个月。RYGB组与SG+JJB组比较，差异无统计学意义（ χ2=0.871，P=0.352）。

五、孕前BMI与新生儿体重关系的分析

孕前BMI 18.0～23.9为10例，新生儿体重（3.24±0.18） kg；孕前 BMI 24.0～27.9 为 15 例，新生儿体重（2.94±0.47） kg。 孕前 BMI＞28.0 为 21 例，新生儿体重（3.42±0.40） kg。 孕前 BMI 18.0～23.9 与＞28 相比，差异无统计学意义（t=1.842，P=0.078）。 孕前BMI 18.0～23.9与24.0～27.9相比，差异无统计学意义（t=1.203，P=0.241）。孕前 BMI 24.0～27.9 与＞28相比，差异有统计学意义（t=-3.281，P=0.002）。

六、减重代谢术后不同妊娠时间和新生儿体重不良事件发生

妊娠不良事件包括胚胎停止发育、流产、先兆流产、早产、新生儿低体重、巨大儿等。减重代谢术后18个月内妊娠34例，新生儿体重（3.18±0.43）kg；术后18个月后妊娠12例，新生儿体重（3.05±0.57）kg。两组比较，差异无统计学意义（t=0.856，P=0.397）。 术后 1～6个月妊娠 14例，不良事件 5例（35.7%）；7～12个月 14例，不良事件 7例（50.0%）；13～18个月6例，不良事件 2例（33.3%）；18个月以上妊娠12例，不良事件5例（41.7%）。各组比较，差异亦无统计学意义。

七、减重代谢术后不同妊娠时间剖宫产情况

减重代谢术后1～6个月妊娠14例，剖宫产4例（28.6%）；7～12个月妊娠 14例，剖宫产 4例（28.6%）；13～18个月妊娠 6例，剖宫产 2例（33.3%）；18个月以上妊娠 12例，剖宫产 2例（16.7%）。4组比较，差异无统计学意义。

讨 论

减重代谢手术作为最有效的减重方式已在国内被越来越多病人接受。减重代谢手术治疗肥胖病和糖尿病等效果远远优于药物治疗。近几年我国的减重代谢手术得到长足发展[3]。接受减重代谢手术的病人中女性占70%左右。育龄期女性接受减重代谢术后妊娠的转归如何？不同减重代谢术式妊娠结局是否有差异？围产期是否需特殊处理？这些问题亟待回答。

接受减重代谢手术的育龄期妇女76%合并多囊卵巢综合征的表现，因此自然妊娠的的可能性很低。有的病人接受多次辅助生育技术失败。减重代谢手术后生育率明显提高。减重代谢术后按照要求补充维生素和微量元素，并定期复查等，是重要的预防妊娠并发症措施。尤其是RYGB术后备孕期间要按时检查，补足维生素和微量元素。部分病人伴多囊卵巢综合征而难以妊娠，术后排卵改善、性欲改善和社会心理变化，导致术后过早妊娠。这部分病人胎儿是珍贵儿，需给予更多的关注和支持。另外，体重还在下降过程，肥胖相关疾病尚未完全缓解。

RYGB是经典的减重代谢术式，在减少摄入的同时降低营养物质吸收，十二指肠和近段空肠转流，减重以及降糖效果令人满意。近年来SG手术量增长迅速，目前占减重代谢术式的第一位[4]。该术式仅切除胃底和胃大弯的大部分，缩小胃，而不改变肠道的吸收功能。SG+JJB是在SG的基础上旷置近段空肠2 m，在减少摄入的同时，降低营养物质的吸收。我院的数据表明RYGB的减重效果与SG+JJB类似，而三组间的并发症发生以RYGB 多见[5]。

减重代谢手术可使体重迅速减轻，高胰岛素血症缓解，从而逆转不孕的机制。减重代谢手术后月经周期紊乱可能完全消失。Milone等[6]的系统回顾和荟萃分析结果表明，不孕妇女减重代谢手术后自然妊娠率高达58%。

减重代谢手术在减轻体重的同时，也面临维生素缺乏、营养不良的风险。营养不良类型可能因手术不同而异。同时肥胖病人在术前就可能缺乏维生素。在限制摄入的手术后维生素缺乏相对少见（如胃束带、SG），而在吸收不良手术后营养缺乏发生率较高（如RYGB、胆胰转流术等），如铁、叶酸、硫胺素、维生素 B12、脂溶性维生素(维生素 A、D、E、K)、钙和蛋白质等缺乏。Rottenstreich等[7]总结2 056例减重代谢术后孕妇的情况。孕妇维生素A、B1、B6、B12、C、D、K 和铁、钙、硒和磷不足出现的不良反应是贫血（维生素B12、铁）、夜盲症（维生素A）和尿路感染（维生素A、D），但并未对妊娠结局造成不良影响。一项针对RYGB术后女性的研究发现维生素B12缺乏 (53.4%)、铁蛋白缺乏 （41.7%)、钙缺乏(16.7%)、叶酸缺乏(16.1%)、铁缺乏（6.7%）[8]。本研究病人孕前贫血是主要问题。RYGB和SG+JJB两组贫血发生率高于SG组。虽在备孕过程中均口服铁剂予以纠正，但产后大多数病人依从性较差，仍面临贫血的风险。妊娠期间营养需求较大，加上恶心和呕吐的发生率较高，减重代谢手术后出现临床相关营养素缺乏的可能性增大，可导致胎儿颅内出血、神经和发育损害、神经管缺陷或视力问题。

本研究结果表明，三种术后病人妊娠是安全的，孕前和产前孕妇无低体重发生。仅4例新生儿低体重 （＜2.5 kg），其中3例在 RYGB组，1例在SG+JJB组。SG组有1例巨大儿。三种减重代谢术式比较发现，RYGB组新生儿体重低于SG组，也低于SG+JJB组。3组病人术前BMI比较，差异无统计学意义。由于不是所有病人均在1年后再妊娠，因此孕前体重无法比较。但孕前并发症发生中，RYGB组的贫血发生率高于其他两种手术方式 （P＜0.01)。Watanabe等[9]报道约69%的女性在减重代谢手术后发生妊娠性贫血，贫血组新生儿出生体重最低（平均2.6 kg），无贫血女性在RYGB术后分娩的新生儿出生体重与其他类型减重代谢手术相似（平均3 070 g）。本研究RYGB组新生儿体重偏低，也有可能与贫血高发有关。

减重代谢手术后维生素和铁、钙等元素缺乏。除手术本身导致吸收减少外，术后病人口服补充的依从性不高也是原因。有研究报道一种复合维生素和两种复合维生素的依从性均为34.7%；铁43.5%，Ω3 43.5%，叶酸 39.1%，B族复合物 17.4%，钙60.8%[10]。因此，RYGB术后更需加强教育和孕期指导，增加维生素和微量元素的补充。

有报道比较RYGB与SG以及可调节胃束带术后妊娠病人低血糖的发生率[11]。腹腔镜RYGB女性病人 （83.3%）的低血糖风险高于腹腔镜SG（83.3%比54.5%，P=0.009）。本研究孕妇低血糖2例，都发生在RYGB组（12.5%）。此2例是有症状的低血糖病人，相信如做OGTT试验会发现更多的低血糖病例。与无低血糖症状的病人相比，低血糖病人的妊娠糖尿病发生率较低。本研究也提示RYGB术后，低出生体重和小于胎龄的比例可能较高。未进一步阐明是否与孕妇发生低血糖概率高有关。

减重代谢手术后是否增加围产期并发症，目前的报道结果不一。本研究三种手术方式之间的并发症发生率差异有统计学意义，可能与病例数较少有关。不同妊娠时间发生并发症是否不同，减重代谢术后最佳的妊娠时间目前尚未统一，目前不同的研究结果各异。Rasteiro等[12]对86例妊娠进行评估，术后12个月以后妊娠时，体重增加更多（P=0.014），术后24个月内妊娠时胎儿成熟度较低（P=0.021）。通过不同术后时间节点（12、18和24个月）对孕妇进行分组，各组间BMI、分娩时的胎龄、分娩类型、妊娠糖尿病、妊娠高血压、贫血、早产、胎儿体重、胎儿生长受限、Apgar评分及新生儿重症监护室入院的差异均无统计学意义。从手术到受孕的时间与不良结局之间无相关性。Rottenstreich等[13]比较18个月内与18个月后的妊娠结果。与早孕组（18个月以内）比较，18个月后妊娠期体重增加更多（中位值11 kg 比 8 kg，P＜0.001），但妊娠期及分娩后血红蛋白水平更低 （妊娠期123 g/L比126 g/L，P=0.03；产后100 g/L比104 g/L，P=0.02）。两组的其他结局差异无统计学意义。

但有大样本研究表明，与年龄、BMI、产次、社会经济状况、合并症和分娩年龄相似的新生儿相比，先前接受过减重代谢手术的母亲新生儿发生多发性围产期并发症的风险更高，间隔时间小于2年的母亲新生儿有更高的早产和新生儿重症监护室入院风险[14]。美国ASMBS指南建议，减重代谢手术1年半后再妊娠。本研究比较了18个月以内与18个月以后妊娠的结果。发现两组新生儿体重差异无统计学意义，术后不同时间妊娠的不良事件发生率差异也无统计学意义，可能与本研究病例数较少有关。由于剖宫产发生率的影响因素很多，不同术后时间剖宫产发生率差异也无统计学意义。

比较少见的情况是减重代谢术后双胎妊娠或多胎妊娠。本研究术后有病人接受试管婴儿技术后出现双胎妊娠，两个新生儿体重都低于2 kg。Rottenstreich等[15]报道，减重代谢术后22例双胎妊娠，减重代谢术后组妊娠期糖尿病和妊娠期高血压发生率较低；妊娠早期血红蛋白水平（中位值123 g/L比 134 g/L，P＜0.001）和分娩后（93 g/L 比 105 g/L，P＜0.001）均较低。说明减重代谢手术对于多胎妊娠是安全的，但仍需关注维生素和铁元素补充。

针对妊娠后的维生素以及铁、钙等矿物质补充，目前缺少指南和临床证据。笔者单位是根据妊娠补充量加缺乏量，当然不同术式的情况不同。另外，这些病人在发现妊娠后能否及时与手术医师联系，减重代谢外科是否能组织包括产科专家在内的多学科团队进行指导，尤为重要。

目前缺乏我国病人减重代谢手术后妊娠的大宗数据。本研究发现SG、RYGB和SG+JJB术后妊娠的结局较理想和安全，未出现严重并发症，但贫血以及维生素缺乏仍是较严重的问题，需在术后强化治疗。

本研究结果表明常见的三种减重代谢手术后妊娠未出现严重问题。术后营养并发症主要出现在RYGB组和SG+JJB组。因此，在减少吸收的减重代谢术式术后加强营养管理与监测十分重要。