肥胖合并呼吸衰竭病人的减重代谢手术（附1例报告）

陈 孚，李 震，周 勇，王 勇

（中国医科大学附属第四医院普通外科，辽宁 沈阳 110000）

随着经济的发展和生活方式的改变，全球肥胖的发病率逐年升高。在肥胖人群中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）及肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）的发病明显增加[1]。减重代谢手术病人中OSAS的发病率高达60%～83%，呼吸功能损害增加病人手术及麻醉的风险[2]。因此，术前详细的呼吸功能评估及围术期管理显得尤为重要。本文结合文献，报道1例减重代谢术前即伴有呼吸衰竭的重度肥胖病人成功治疗经验，供临床参考。

病例：男，27岁，因“体重进行性增加，活动受限半月余”于2020年3月23日入院。病人体重进行性增加20余年，体重218 kg，身高1.8 m，BMI为67.3。日常睡眠伴有打鼾，偶有夜间憋醒，活动后呼吸困难伴明显心慌。近半个月来症状加重显著，活动受限，排尿障碍，行走不能超过10米，精神萎靡。体格检查：颈部、腋部及双侧大腿黑棘皮样改变，阴囊肿胀并包埋阴茎。当地医院肺CT检查提示肺容积明显下降。入院后病人嗜睡，交谈过程中可突然进入睡眠状态，疼痛反应灵敏，可叫醒，醒后可正常交流。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，血气分析提示：pH 7.185，PCO281.1 mmHg，PO236.7 mmHg，心房钠尿肽450.04 ng/L。诊断为二型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、OSAS、OHS、心功能不全。转入重症监护病房（ICU），短暂行无创持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）后，病人呼吸功能略有改善。经多学科会诊讨论，予CPAP、尼可刹米兴奋呼吸、多索茶碱缓解气道痉挛，每日吹气球锻炼呼吸功能。给予呋塞米每日2次利尿，留置三腔导尿管监测尿量，予丹参、川穹改善微循环，予低分子肝素钙抗凝，预防静脉血栓形成。上述治疗2周后效果显著，病人体重降至188 kg，BMI 58。血气分析提示：pH 7.397，PCO249.8 mmHg，PO265.7 mmHg，心房钠尿肽33.21 ng/L。再次多学科讨论，于2020年4月9日全身麻醉下行腹腔镜袖状胃切除术，手术时间80 min。术后病人转入ICU行支持治疗，1 d后拔除气管插管返回普通病房。行抗炎、抑酸、补液等对症支持治疗，监测尿量，量出为入。继续CPAP辅助呼吸。病人恢复顺利，无术后并发症发生，术后第4天出院。

讨论：由于脂肪异常堆积，肥胖病人常伴有不同程度的胸壁及肺顺应性下降，肺容量下降及上呼吸道阻力增加，导致其围术期呼吸系统并发症的发生率显著增加[3]。因此，在减重代谢外科的临床实践中，术前呼吸功能的监测及围术期相应支持治疗尤为重要。

OSAS是肥胖病人最常见的睡眠呼吸障碍。整夜多导联睡眠监测（polysomnography，PSG）是诊断OSAS的金标准。通过监测呼吸暂停低通气指数及呼吸暂停指数判断OSAS的严重程度[4]。在不具备条件行PSG的医院，便携式监测仪亦可作为一种选择[1]。OHS是肥胖病人第二常见的睡眠呼吸障碍，定义为肥胖 （BMI≥30）病人清醒时高碳酸血症（PCO2≥45 mmHg），并除外严重的慢性阻塞性肺疾病、中枢性肺泡低通气综合征、胸壁畸形等已知可引起肺泡低通气的疾病。鉴别要点为是否伴有清醒状态下的CO2潴留[5]。本病例体重218 kg，BMI 67.3，清醒状态下伴CO2潴留。PSG提示睡眠呼吸紊乱，故诊断为OHS合并OSAS。由于缺乏特异性症状，此类疾病病人常延迟就医且易被医务人员忽视。本病例入院时已伴二型呼吸衰竭而本人未引起重视。研究表明OHS合并OSAS病人的围术期呼吸相关并发症发生率及死亡率均显著升高[6-7]。因此，2016年阿姆斯特丹会议达成的共识推荐，所有行减重代谢手术的病人术前均行血气分析检查，以明确是否伴有呼吸功能障碍[8]。

CPAP是并发OSAS或OHS的减重代谢手术病人首选治疗方案。研究表明CPAP显著降低呼吸暂停低通气指数以及肺部并发症、肺不张和再插管的风险[8]。双水平正压通气（bilevel PAP，BiPAP）亦可作为OSAS的治疗方案。近期研究表明，BiPAP与CPAP对OHS病人有相似的治疗效果。合并肺泡通气不足的病人，BiPAP可优先考虑[9]。需强调的是，减重代谢病人入院诊断伴OSAS或OHS，需即刻采取无创呼吸机CPAP辅助治疗，以利于提高病人对手术及麻醉的耐受力。本病例入院即为嗜睡状态，无法活动。诊断明确后立即行无创呼吸机CPAP治疗，联合应用呼吸中枢兴奋及支气管舒张药物。病人低氧血症1 d内缓解，CO2潴留于1周内缓解，术后未发生呼吸系统相关并发症。

因此，欲行减重代谢手术合并重度呼吸功能障碍的肥胖病人，无创呼吸机CPAP治疗显著改善病人对手术及麻醉的耐受性，降低围术期呼吸系统并发症发生率。本病例还提示，已无法通过其他方式减重的重度肥胖病人，不应盲目地将呼吸衰竭列为手术禁忌。通过术前系统的呼吸功能评估，无创CPAP治疗后，病人呼吸功能有望于短期内显著改善。为传统观点认为已错过手术时机的重度肥胖病人争取挽救生命的机会。